Mot essentiel n° 12 – Grossesse : des précautions nécessaires, avant, pendant, après

La grossesse peut être un facteur de déstabilisation du trouble bipolaire (risque élevé d’épisode majeur dépressif ou maniaque) : le traitement stabilisateur de l’humeur doit être maintenu, adapté et surveillé.

Mais le développement du projet de « faire un enfant » est aussi un facteur de stabilisation de la vie psychique : les médecins (médecin généraliste, psychiatre référent, gynécologue) veillent à rendre possible un projet de grossesse souhaité par le couple ; projet qui nécessite d’être préparé.

Une contraception stricte est nécessaire quand on prend un traitement stabilisateur de l’humeur : un projet de grossesse doit être préparé.

Une grossesse nécessite un suivi rapproché, assuré à la fois dans une maternité spécialisée dans les grossesses à risque et dans un service de psychiatrie.

Au cours d’un TBP, la grossesse expose à des risques.

– Risque pour la mère de survenues d’épisodes majeurs (dépressifs ou maniaques) (risque de 85 % environ en cas d’arrêt du traitement stabilisateur de l’humeur, risque de 40 % quand le traitement peut être maintenu).

– Risque de malformations fœtales :

– avec les anticonvulsivants : risque de l’ordre de 10 à 15 % de malformations diverses, en particulier neurologiques ; risque de déficit intellectuel ultérieur chez l’enfant ;

– avec le lithium pris durant le premier trimestre de la grossesse : risque de malformations cardiaques dans moins de 1 % des cas (0,4 % dans la population générale) ;

– avec les antipsychotiques de 2e génération : pas de risque avéré ;

– avec les antidépresseurs ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) : pas de risque avéré.

– Risque faible de toxicité fœtale avec tous les médicaments stabilisateurs de l’humeur ( toxicité sanguine, hépatique, etc.).

Lorsqu’il n’y a pas de projet de grossesse : la contraception s’impose (un projet de grossesse doit être préparé !).

– Un test de grossesse négatif est nécessaire avant de commencer un traitement stabilisateur de l’humeur.

– La contraception hormonale (la pilule) est à éviter en cas de risque cardiovasculaire élevé (tabagisme non arrêté, abus d’alcool, obésité, cholestérol élevé) en raison du risque de thrombose artérielle (infarctus du myocarde et AVC possibles, même chez une femme de 40 ans !).

S’il y a un projet de grossesse, des précautions sont nécessaires (précisées par le psychiatre et le gynécologue) :

– informations à propos des risques de la grossesse pour la mère (aggravation du TBP) et pour l’enfant (risque de TBP d’environ 15 %, à l’âge adulte) ;

– nécessité d’un arrêt de l’anticonvulsivant plusieurs mois avant la date présumée de la fécondation.

Pendant la grossesse, surveillance rapprochée :

– maintien ou pas du traitement stabilisateur de l’humeur envisagé au cas par cas ;

– pas d’anticonvulsivant tout au long de la grossesse ;

– antipsychotique de 2e génération et antidépresseur ISRS possibles (à doses éventuellement diminuées) tout au long de la grossesse.

Episode aigu du trouble bipolaire durant la grossesse : s’appuyer sur les équipes d’un service psychiatrique hospitalier et d’une maternité spécialisée dans les grossesses à risque.De manière générale :

– en cas de manie aiguë, recours possible  à un antipsychotique de 1re ou de 2e génération ;

– en cas de dépression sévère recours possible aux électroconvulsivo-thérapies, ou à un antipsychotique de 2e génération (quétiapine en particulier) et/ou un antidépresseur (famille des ISRS) ;

– en cas de dépression modérée ou d’hypomanie, essai de psychothérapie et des aménagements du mode de vie, avant de décider le recours aux médicaments.

En cas de grossesse inopinée, alors que la patiente reçoit un traitement stabilisateur de l’humeur :

– si la patiente prenait un anticonvulsivant, compte tenu des risques de malformation fœtale, la patiente convient avec ses médecins (le médecin généraliste, le psychiatre, le gynécologue accoucheur) de l’attitude à adopter quant à la poursuite ou à l’interruption de la grossesse ;

– si la patiente prenait du lithium et/ou un antipsychotique de 2e génération, la poursuite du traitement est possible (adjonction possible, si nécessaire, d’un antidépresseur ISRS en cas de survenue d’un d’épisode dépressif majeur).

Après la grossesse :

– reprise immédiate du traitement stabilisateur de l’humeur (celui qui avait été le plus efficace avant la grossesse) ;

– pas d’allaitement maternel (les médicaments stabilisateurs de l’humeur passent en partie dans le lait maternel).