Mot essentiel n° 13 – Risque cardiovasculaire : habitudes de vie, hypertension artérielle, obésité, diabète

Au fil des années, les patients qui ont un trouble bipolaire
additionnent souvent plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire : inactivité physique, déséquilibres alimentaires, abus d’alcool, tabagisme, hypertension artérielle, anomalies du cholestérol, obésité, diabète.

La présence de plusieurs de ces facteurs indique un risque cardiovasculaire élevé, c’est-à-dire un risque relativement élevé, de faire, après 50 ans, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral (AVC).

Chez les patients qui ont un risque cardiovasculaire élevé, la prévention de l’infarctus et de l’AVC, organisée par le médecin généraliste, repose sur :

les habitudes de vie recommandées (activité physique régulière, alimentation équilibrée, peu de sel, pas d’alcool, pas de tabac) ;

les traitements, éventuellement, d’une hypertension artérielle, d’un cholestérol élevé, d’une obésité, d’un diabète.

SOMMAIRE

1. Dans la population générale, le risque de faire un infarctus ou un AVC est lié statistiquement à divers facteurs : les facteurs de risque cardiovasculaire

2. Pour évaluer son risque cardiovasculaire : lister ses facteurs de risque personnels

3. L’ensemble des habitudes de vie recommandées diminue considérablement le risque cardiovasculaire

4. Les patients bipolaires ont souvent une hypertension artérielle

5. Le trouble bipolaire favorise la prise de poids

6. Le trouble bipolaire favorise l’installation d’un diabète de type 2

Pour gérer un risque cardiovasculaire élevé, voir Le Manuel « Devenir expert de son hypertension artérielle et de sa prévention cardiovasculaire« 

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1. Dans la population générale, le risque de faire un infarctus ou un AVC est lié statistiquement à divers facteurs : les facteurs de risque cardiovasculaire

Le trouble bipolaire peut être considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire « indirect ». En effet,  après l’âge de 40 ans, les patients avec un trouble bipolaire cumulent souvent plusieurs facteurs de risque.
La prévention des complications cardiovasculaires [infarctus, accident vasculaire cérébral (AVC)] doit être mis en œuvre précocement.

Quels sont, dans la population générale, les principaux facteurs de risque cardiovasculaire  ?

Le risque cardiovasculaire (RCV) est le risque statistique qu’a une personne de faire une complication cardiaque (accident coronaire avec ou sans infarctus, arrêt cardiaque) ou un accident vasculaire cérébral (AVC), et parfois d’en décéder prématurément ou d’en garder des séquelles (insuffisance cardiaque, paralysies, etc.).

Le RCV est lié dans la population à divers facteurs dits « facteurs de risque cardiovasculaire » ; plus une personne cumule de facteurs de risque, plus son RCV est élevé. La maladie sous-jacente à un RCV élevé est presque toujours une athérosclérose évoluée et, de plus en plus souvent aujourd’hui, un diabète de type 2.

Facteurs de risque non modifiables

– Age. Le RCV commence à augmenter de manière significative à partir de 50 ans pour un homme et de 60 ans pour une femme ; il s’élève de plus en plus avec l’avancée en âge (l’infarctus et l’AVC sont 20 fois plus fréquents à 80 ans qu’à 50 ans !).

– Sexe masculin. Avant l’âge de 60 ans les hommes font 4 à 5 fois plus d’accidents coronaires que les femmes ; après 60 ans la différence diminue progressivement mais elle persiste ; même après 80 ans le RCV est 2 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes.

– Antécédent familial d’infarctus ou d’AVC chez un parent au 1er degré (père, mère, frère, sœur) survenu à un âge relativement jeune (avant 55 ans chez un homme, avant 65 ans chez une femme).

Habitudes de vie a priori modifiables

– Tabagisme au premier rang : il favorise au long cours l’athérosclérose ; il favorise la survenue de thrombose (obstruction soudaine) d’une artère (coronaire ou cérébrale), responsable d’un infarctus ou d’un AVC.

– Inactivité physique, facteur majeur aussi de l’obésité et du diabète de type 2, eux-mêmes facteurs de RCV.

– Déséquilibres alimentaires, facteur majeur de l’obésité et du diabète de type 2, eux-mêmes facteurs de RCV : excès calorique global, consommation excessive de graisses saturées (d’origine animale), excès de sel, excès régulier d’alcool (qui favorise plus particulièrement les AVC).

– Obésité abdominale, largement liée aux habitudes de vie. Facteur de RCV aggravé par les anomalies métaboliques qui l’accompagnent souvent : HDL -cholestérol faible, triglycérides élevés, tendance à l’hypertension artérielle, « hyperglycémie modérée à jeun » (état prédiabétique).

– Stress psychosocial persistant.

Facteurs de risque modifiables par les médicaments

– Hypertension artérielle. Le RCV est d’autant plus élevé que la tension artérielle est plus élevée, au-dessus de 140-90 mmHg. L’hypertension artérielle favorise plus les accidents vasculaires cérébraux (AVC) que les accidents coronaires.

– Cholestérol élevé, au-dessus de 2,20 g/l. Le taux de LDL -cholestérol est mieux corrélé au RCV que le cholestérol total ; le RCV est d’autant plus élevé que le LDL -cholestérol est plus élevé, au-dessus de 1,60 g/l. Un LDL -cholestérol élevé favorise plus les accidents coronaires que les AVC.

– HDL -cholestérol diminué, au-dessous de 0,40 g/l : un HDL -cholestérol faible ajoute ses effets sur l’augmentation du RCV à ceux d’un LDL -cholestérol élevé.

– Triglycérides élevés. Le taux normal de triglycérides est inférieur à 1,50 g/l, au-dessus de 4,0 g/l, les triglycérides sont un facteur de RCV modéré qui ajoute ses effets à ceux des autres facteurs de risque éventuellement présents.

– Diabète (glycémie à jeun supérieure à 1,25 g/l). Le diabète de type 2 survient très progressivement, après 40 ans, dans un contexte d’inactivité physique et d’obésité. Après plusieurs années d’évolution, le diabète augmente beaucoup le RCV : d’une part, il favorise l’athérosclérose des grosses artères, d’autre part, et surtout, il provoque des lésions des petites artères, spécifiques du diabète.

2. Pour évaluer son risque cardiovasculaire : lister ses facteurs de risque personnels

La prévention et le traitement de l’hypertension artérielle, de l’obésité, du diabète reposent d’abord sur l’adoption des habitudes de vie recommandées : activité physique régulière, alimentation équilibrée, maintien du poids corporel, pas d’alcool, arrêt de la cigarette.

Qu’est-ce qui indique, chez une personne donnée, un risque cardiovasculaire élevé ?

La stratégie de prévention cardiovasculaire, poursuivie la vie durant, coordonnée par le médecin généraliste, est fonction du niveau de risque cardiovasculaire. Une méthode simple pour évaluer son niveau du risque cardiovasculaire est de cocher dans les 3 listes ci-après les facteurs de risque éventuellement présents.

LISTE A. Le cumul des 4 facteurs de risque indique un risque cardiovasculaire élevé

– Age supérieur à 55 ans (homme) ; supérieur à 65 ans (femme).

– Antécédent familial d’infarctus ou d’AVC chez un parent au 1er degré (père, mère, frère, sœur) à un âge relativement jeune (avant 60 ans).

– Hypertension artérielle (HTA), légère ou modérée (tension artérielle supérieure à 140-90 mmHg mais inférieure à 180-110 mmHg).

– LDL -cholestérol > 1,60 g/l.

– HDL -cholestérol < 0,40 g/l.

– Obésité abdominale (périmètre abdominal supérieur à environ 100 cm chez un homme ; supérieur à 90 cm chez une femme).

– Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans).

– Inactivité physique habituelle (sédentarité).

– Alimentation riche en graisses saturées, pauvre en fruits et légumes.

– Excès quotidien d’alcool (vin, apéritifs, digestifs).

Chaque facteur de risque pris isolément augmente légèrement le risque global, mais le cumul de 4 facteurs (ou plus) indique un risque plus élevé que dans la population générale de faire, dans les années qui suivent, un AVC ou un infarctus.

Dans cette situation, la prévention cardiovasculaire :

– repose d’abord sur l’adoption des habitudes de vie recommandées (activité physique régulière, alimentation équilibrée, peu de sel, pas d’alcool, pas de tabagisme, pas de prise de poids) ; l’ensemble de ces « bonnes habitudes » fait diminuer le risque d’environ 75 à 85% (divise le risque par 4 à 6) par rapport à la situation d’un cumul des habitudes défavorables ;

– repose, si nécessaire, sur le traitement de chacun des facteurs de risque accessibles aux médicaments (HTA, LDL -cholestérol élevé).

LISTE B. Un seul des facteurs ci-dessous suffit pour indiquer un risque cardiovasculaire élevé

– HTA sévère (supérieure à 180-110 mmHg avant le début du traitement).

– Diabète de type 2.

– Hypertrophie du ventricule gauche (sur l’échocardiographie).

– Athérosclérose évoluée des artères carotides du cou et des artères des membres inférieurs (sur le doppler des artères).

La présence d’un seul de ces facteurs de risque indique un risque cardiovasculaire plus élevé que dans le cas précédent ; a fortiori quand s’ajoutent des facteurs de la liste A, ce qui est le cas habituel.

Le diabète à lui seul place le patient dans cette catégorie, parce qu’il atteint précocement et silencieusement les petites artères, en particulier celles des reins.

Dans cette situation, la prévention cardiovasculaire repose :

– sur les habitudes de vie recommandées qui restent essentielles ;

– sur le traitement strict de l’HTA et du diabète ;

– sur une nette diminution du LDL -cholestérol.

LISTE C. Survenue d’une première complication cardiovasculaire

– Accident coronaire (avec ou sans infarctus).

– Accident vasculaire cérébral.

– Artérite évoluée des membres inférieurs.

– Diabète avec altération des reins (protéinurie ; insuffisance rénale).

Dans l’une ou l’autre de ces situations, le risque cardiovasculaire est très élevé. En effet, la survenue d’une première complication artérielle (accident coronaire, AVC, artérite évoluée des membres inférieurs) indique, le plus souvent, la présence d’une athérosclérose « fragile », c’est-à-dire qui comporte des plaques pouvant facilement se rompre et déclencher une thrombose (obstruction soudaine) artérielle.

Le risque de faire une nouvelle complication (dans le même territoire artériel ou dans un autre territoire, par exemple un AVC après un infarctus) est environ 3 fois plus élevé que le risque qu’on avait de faire la première complication… si on ne traite pas ses facteurs de risque.

Cette situation dite de prévention cardiovasculaire « secondaire » (où le risque cardiovasculaire est très élevé), le traitement strict des facteurs de risque (HTA, cholestérol élevé), en plus des habitudes de vie recommandées fait baisser de manière considérable le risque de récidive.

3. L’ensemble des habitudes de vie recommandées diminue considérablement le risque cardiovasculaire

Les habitudes de vie recommandées, axe essentiel de la prévention de l’infarctus et de l’accident vasculaire cérébral (AVC) dans la population générale, sont encore plus importantes chez les patients qui ont un trouble bipolaire.

Quelles habitudes de vie, particulièrement recommandées au cours du trouble bipolaire, diminuent le risque cardiovasculaire ?

Parmi les habitudes de vie recommandées au cours du trouble bipolaire (TBP) afin de diminuer les variations importantes de l’humeur, certaines ont en plus une efficacité considérable dans la prévention de l’infarctus et de l’accident vasculaire cérébral.

Activité physique régulière

Le retentissement psychosocial du trouble bipolaire favorise l’inactivité physique qui elle-même augmente beaucoup le risque de complications cardiaques et d’AVC : une activité physique régulière diminue le risque cardiovasculaire même après 70 ans.

– Alimentation équilibrée

Le trouble bipolaire favorise la déstructuration des rythmes alimentaires, l’irrégularité des repas, l’abus d’alcool ; cette alimentation « déséquilibrée » favorise l’athérosclérose et le diabète de type 2. Une consommation élevée de sel et un abus d’alcool augmentent directement le risque d’ AVC. Une alimentation équilibrée (réduite en graisses d’origine animale, abondante en fruits et légumes, sans alcool, avec peu de sel) diminue le risque cardiovasculaire.

– Une activité physique régulière et une alimentation équilibrée diminuent par ailleurs les risques d’obésité, de diabète de type 2, d’hypertension artérielle, tous facteurs qui augmentent le risque cardiovasculaire.

– Pas de tabagisme

L’addiction au tabac est fréquente chez les patients bipolaires. Le tabagisme augmente considérablement le risque cardiovasculaire (et aussi les risques de cancer et d’insuffisance respiratoire). Fumer favorise au long cours la constitution progressive de l’athérosclérose, et agit aussi à court terme en favorisant la rupture des plaques d’athérosclérose fragiles : l’arrêt du tabac diminue considérablement et très rapidement (en quelques mois) le risque d’infarctus et d’AVC, et après quelques années diminue le risque de cancer et de bronchite chronique.

Dans la population générale, l’adoption de l’ensemble des habitudes de vie recommandées diminue de 80 % environ le risque cardiovasculaire (par rapport aux situations qui cumulent des habitudes de vie défavorables) : activité physique régulière, diminution des graisses saturées, consommation abondante de fruits et légumes, maintien du poids corporel, peu de sel, pas d’alcool.

4. Les patients bipolaires ont souvent une hypertension artérielle

La prévention et le traitement d’une hypertension artérielle reposent d’abord sur les habitudes de vie recommandées (activité physique, perte de quelques kilos en cas d’excès pondéral, peu de sel, pas d’alcool, fruits et légumes en abondance). Si nécessaire, les médicaments antihypertenseurs maintiennent la tension artérielle à moins de 140-90 mmHg.

Quels facteurs favorisent l’installation d’une hypertension artérielle au cours du trouble bipolaire ?

L’hypertension artérielle (HTA) est définie par une tension artérielle mesurée au repos, au cabinet du médecin, supérieure à 3 reprises à 140-90 millimètres de mercure (mmHg) ; on dit habituellement « 14-9 ».

Plusieurs facteurs, souvent présents chez les patients avec un trouble bipolaire, favorisent l’installation d’une HTA.

– L’excès de poids. Dans la population générale, l’obésité est la cause principale de l’HTA chez 40 % environ des patients qui ont une HTA avant l’âge de 50 ans. La perte de quelques kilos (a fortiori la disparition de l’obésité quand elle est possible) fait diminuer les chiffres tensionnels et normalise parfois la tension artérielle.

– Le diabète de type 2. Le diabète est très souvent responsable d’une HTA en raison d’une altération des petites artères des reins.

– Certaines habitudes de vie, fréquentes chez les patients avec un trouble bipolaire, favorisent l’HTA (indépendamment et en plus des effets d’un excès de poids et d’un diabète) :

– inactivité physique (une activité physique régulière diminue de 5 à 10 mmHg les chiffres de la tension artérielle) ;

– alimentation pauvre en fruits et légumes (donc pauvre en apport de potassium) ;

– alimentation riche en sel ;

– excès régulier d’alcool.

L’ HTA expose doublement au risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) :

– elle favorise les AVC « ischémiques » (par obstruction d’une artère cérébrale au contact d’une plaque d’athérosclérose) ;

– elle favorise les AVC « hémorragiques » (par rupture d’une petite artère altérée par l’athérosclérose).

L’ HTA expose doublement aux complications cardiaques :

– elle favorise l’infarctus (par obstruction soudaine d’une artère du cœur au contact d’une plaque d’athérosclérose) ;

– elle favorise l’insuffisance cardiaque par une altération progressive, longtemps silencieuse du ventricule gauche (détectée par l’écho-cardiographie).

5. Le trouble bipolaire favorise la prise de poids

L’obésité est un double facteur de risque : elle augmente le risque cardiovasculaire et c’est le facteur de risque le plus important d’un diabète de type 2. Une prise de poids importante doit faire consulter un médecin diabétologue-nutritionniste.

Quels facteurs favorisent la prise de poids, voire l’obésité au cours du trouble bipolaire ?

Certaines habitudes de vie, fréquentes chez les patients avec un trouble bipolaire (TBP), favorisent, au fil des années, une prise de poids pouvant aller jusqu’à l’installation progressive d’une obésité :

– réduction de l’activité physique (retentissement du TBP sur le fonctionnement individuel et social) ;

– déstructuration des prises alimentaires (disparition des repas familiaux, désorganisation des rythmes quotidiens, abandon de la préparation des repas, accès boulimiques, grignotages) ;

– consommation excessive d’alcool (calories en excès « mises en réserve » sous forme de triglycérides dans la graisse abdominale) ;

– risque génétique d’une obésité lié au risque génétique du TBP.

De plus, la plupart des médicaments stabilisateurs de l’humeur peuvent favoriser la prise de poids chez de nombreux patients. Cet effet indésirable possible des stabilisateurs de l’humeur n’empêche pas leur prescription : il n’est pas possible dans l’état actuel des connaissances de prédire qui va bien ou mal tolérer tel ou tel traitement. Il faut rappeler que le traitement stabilisateur de l’humeur est indispensable avec une surveillance étroite de la prise de poids, et sa prévention si nécessaire.

L’obésité, en particulier l’obésité abdominale (excès de graisse autour des viscères de l’abdomen et dans la paroi abdominale) n’est pas une simple forme de stockage des graisses ; elle s’accompagne souvent d’anomalies biologiques dont l’ensemble appelé « syndrome métabolique » augmente considérablement les risques d’accident cardiovasculaire et de diabète dans les années qui suivent. :

– hyperglycémie modérée à jeun ; ce n’est pas encore un diabète, mais c’est l’indice d’un risque élevé de diabète dans les années à venir ;

– diminution du HDL -cholestérol (le HDL -cholestérol est la partie du cholestérol transportée dans le plasma sanguin en étant lié à de grosses molécules protidiques ; un taux élevé de HDL -cholestérol protège les artères contre l’athérosclérose ; un taux faible de HDL -cholestérol augmente le risque cardiovasculaire) ;

– augmentation des triglycérides (facteur de risque à partir de 4,0 g/l) ;

– hypertension artérielle légère.

6.Le trouble bipolaire favorise l’installation d’un diabète de type 2

La prévention du diabète de type 2 est un élément essentiel de la prévention cardiovasculaire ; elle repose sur une mise en œuvre stricte des habitudes de vie recommandées : activité physique régulière, alimentation équilibrée et modérée en calories, pas d’alcool, perte de poids en cas d’excès pondéral.

Quels facteurs favorisent le diabète au cours du trouble bipolaire ?

Le diabète de type 2 survient habituellement après l’âge de 40 ans dans un contexte d’inactivité physique, de déséquilibres alimentaires (excès de graisses saturées d’origine animale : viandes, beurre, fromage), et d’obésité abdominale.

Ces 3 « causes » du diabète sont souvent présentes au cours du TBP :

– le retentissement psychosocial du TBP favorise l’inactivité physique ;

– le TBP favorise les déséquilibres alimentaires (déstructuration des repas, accès boulimique) et l’abus d’alcool ;

– le traitement stabilisateur de l’humeur peut favoriser la prise de poids chez certains patients ;

– le risque génétique de diabète est lié au risque génétique du TBP.

L’obésité favorise le diabète ; les acides gras libérés dans la circulation par l’excès de masse graisseuse abdominale (stockée sous forme de triglycérides) agissent sur le métabolisme du glucose de 2 manières :

– ils gênent l’entrée du glucose dans les cellules, en particulier les cellules musculaires au moment des efforts physiques ;

– ils ont un effet toxique sur les cellules du pancréas qui sécrètent l’insuline (l’hormone qui fait rentrer le glucose dans les cellules).

C’est ainsi qu’après une phase d’« hyperglycémie modérée à jeun » (glycémie supérieure à 1,10 g/l mais inférieure à 1,26 g/l) s’installe une hyperglycémie permanente qui définit le diabète (glycémie à jeun supérieure à 1,25 g/l).

Une fois installé, le diabète ne régresse jamais spontanément ; en l’absence de traitement, il s’aggrave au fil des années.

Après plusieurs années d’évolution, le diabète est un double facteur de risque cardiovasculaire :

– il favorise l’athérosclérose des grosses artères ;

– il altère de manière spécifique la paroi des petites artères (petites artères coronaires qui irriguent le muscle cardiaque ; petites artères du cerveau, des reins, des pieds, de la rétine) ce qui finit par provoquer des complications sévères et diffuses  (accident coronaire, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale, gangrène des orteils, baisse de la vision par altération de la rétine).