Mot essentiel n° 14 – Prévenir les récidives : identifier et corriger les facteurs personnels qui peuvent favoriser les épisodes aigus

Après chaque épisode du trouble bipolaire, le risque de récidive justifie, en plus du traitement stabilisateur de l’humeur poursuivi au long cours, la suppression, tout autant que possible, des facteurs pouvant favoriser ou déclencher un nouvel épisode.

Identifier ses éventuels facteurs déclenchants personnels des épisodes (ce sont souvent les mêmes à chaque fois chez un même patient) permet de mettre en place un plan d’action personnalisé de prévention des récidives.

SOMMAIRE

1.  Identifier les facteurs personnels qui favorisent les épisodes aigus du trouble bipolaire

2. L’observance insuffisante du traitement stabilisateur de l’humeur est la cause principale des récidives

3.  Des symptômes résiduels importants durant les périodes de rémission favorisent les récidives

4. Une comorbidité psychiatrique favorise les récidives

5. L’irrégularité des rythmes de vie favorise les récidives

6. La consommation d’alcool et de substances « dopantes » favorise les récidives

7. les événements hormonaux gynécologiques peuvent favoriser les variations de l’humeur

8. Les émotions et les stress, même banals, peuvent favoriser les récidives

9. Dans les situations à risque, surveiller les variations de son humeur

1. Identifier les facteurs personnels qui favorisent les épisodes aigus du trouble bipolaire

Avec la répétition des épisodes, l’identification par le patient des facteurs qui facilitent ou précipitent les épisodes dépressifs ou maniaques permet de mettre en place un plan d’action personnalisé de prévention des récidives.

Quels facteurs peuvent favoriser les épisodes aigus du trouble bipolaire, maniaques ou dépressifs ?

Devant tout nouvel épisode du TBP (maniaque ou dépressif) le médecin fait avec le patient une recherche systématique des facteurs qui ont pu favoriser ou déclencher l’épisode.

Les facteurs qui favorisent ou déclenchent les épisodes maniaques ne sont pas globalement différents des facteurs qui favorisent ou déclenchent les épisodes dépressifs.

Les facteurs favorisants les plus souvent retrouvés sont les suivants :

– prise irrégulière (ou arrêt) du médicament stabilisateur de l’humeur ; c’est le facteur le plus important du risque de récidive ;

– persistance de symptômes résiduels importants (fluctuations importantes de l’humeur, troubles du sommeil, difficultés intellectuelles, anxiété sévère) ;

– mauvais état général (obésité, diabète) ;

– dérèglement des rythmes quotidiens (sorties nocturnes, dérèglement du sommeil, décalages horaires) ;

– événement de vie, familial ou professionnel (que la connotation de l’événement soit négative ou positive) ; les événements à connotation négative favorisent plus particulièrement les dépressions, mais ils peuvent aussi déclencher un état maniaque (par exemple, paradoxalement, un deuil peut déclencher une excitation) ;

– prise de substance à effet excitant (abus d’alcool, médicament corticoïde, antalgique morphinique, cocaïne, amphétamines) ;

– traitement récent d’une dépression par un médicament antidépresseur (ce qui expose à un risque de virage brutal des symptômes dépressifs vers les symptômes maniaques) ;

– maladie aiguë : infection respiratoire, infection urinaire, épisode douloureux (par exemple lombosciatique), toutes maladies qui altèrent le sommeil et peuvent faire négliger la prise du traitement stabilisateur de l’humeur ;

– et aussi absence de suivi médical régulier, général et psychiatrique.

Noter que certaines formes du TBP comportent un risque élevé de récidive :

– intervalles rapprochés entre les épisodes (TBP dits à « cycles courts ») ;

– trouble mental associé au TBP (trouble anxieux, addiction à l’alcool, toxicomanie, etc.).

Les facteurs qui favorisent les épisodes sont souvent toujours les mêmes chez un même patient : après chaque épisode, le médecin mène une véritable enquête avec le patient (et l’entourage) afin de rechercher les facteurs ayant pu déclencher l’épisode.

2. L’observance insuffisante du traitement stabilisateur de l’humeur est la cause principale des récidives

Tout patient peut avoir, à un moment ou un autre, des difficultés dans la prise quotidienne des médicaments. En parler en toute confiance avec son médecin permet de rechercher ce qui le gêne ; diverses méthodes permettent d’améliorer l’observance.

Qu’est-ce qui explique le plus souvent une observance insuffisante de la prise quotidienne des médicaments stabilisateurs de l’humeur ?

L’« observance » est le terme utilisé par les médecins pour définir la régularité avec laquelle le patient suit un traitement prescrit au long cours : les médicaments (observance médicamenteuse) et aussi les rendez-vous médicaux et les habitudes de vie recommandées (observance comportementale). Par raccourci, le terme d’observance est habituellement réservé à la qualité de la prise régulière des médicaments.

Le traitement stabilisateur de l’humeur prescrit au long cours est très efficace : il diminue la fréquence et la gravité des récidives des épisodes aigus ; il diminue l’importance des symptômes résiduels ; il améliore la qualité de vie et le pronostic à long terme du TBP… encore faut-il qu’on le prenne ! La mauvaise observance du traitement (oublis répétés, a fortiori arrêt des médicaments) est la cause évitable la plus fréquente et la plus importante des récidives des épisodes aigus.

Comme chez tous les patients traités pour une maladie chronique, les patients avec un trouble bipolaire ont souvent des difficultés à prendre leurs médicaments, chaque jour, pendant des mois et des années ; d’autant plus quand la rémission est totale et que « tout va bien » pendant plusieurs mois, le patient pouvant penser qu’il est « guéri ». Si le patient arrête son traitement, ce qui est trompeur et qui le rassure, c’est que la récidive ne survient pas rapidement, mais après plusieurs semaines ou mois, de sorte qu’il peut estimer que le traitement était inutile.

Les causes possibles de mauvaise observance sont très diverses. Pour exemples : déni de la maladie (après les tout premiers épisodes), idées religieuses ou philosophiques (faisant nier l’efficacité de la médecine), non-acceptation du caractère pathologique de ses variations de l’humeur (ce qui est souvent le cas après l’euphorie d’un état hypomaniaque), effets secondaires gênants des médicaments, et aussi qualité insuffisante de la relation avec son médecin, contexte social défavorable.

3. Des symptômes résiduels importants durant les périodes de rémission favorisent les récidives

La présence de troubles résiduels importants durant les périodes de rémission du trouble bipolaire rend souhaitable le recours à une équipe multidisciplinaire (médicale, psychologique, sociale).

Quels principaux symptômes résiduels durant les périodes de rémission favorisent les récidives ?

Le trouble bipolaire (TBP) est une maladie chronique ponctuée par des épisodes thymiques (dépression, manie, hypomanie, épisode mixte) séparés par des intervalles libres : les périodes de rémission.

Après un épisode thymique, la rémission peut être totale (absence de tout symptôme psychiatrique, retour à un fonctionnement psychologique normal dans la vie quotidienne). Le plus souvent, la rémission est partielle (persistance de symptômes psychiatriques modérés, difficultés de fonctionnement dans la vie quotidienne).

Les principaux symptômes résiduels sont les suivants : fluctuations importantes de l’humeur, symptômes dépressifs ou hypomaniaques modérés, troubles persistants du sommeil, anxiété, difficultés intellectuelles (troubles cognitifs), idées suicidaires fluctuantes…

Des symptômes résiduels importants, retrouvés d’une période de rémission à une autre, sont un facteur de gravité du TBP :

ils favorisent les récidives des épisodes ;

ils aggravent le retentissement du TBP sur la qualité de vie ;

ils sont associés à un risque accru de suicide.

L’objectif du traitement de fond par les médicaments stabilisateurs de l’humeur (renforcé par les psychothérapies et les aménagements du mode de vie) est d’obtenir la meilleure qualité possible des rémissions.

En cas de symptômes résiduels importants, il est souhaitable de recourir à une équipe multidisciplinaire spécialisée dans la prise en charge de ce type de troubles. L’objectif est non seulement de proposer le traitement spécifique de tel ou tel symptôme résiduel, mais aussi d’apporter un soutien professionnel et social adapté à la gravité des symptômes et à leur retentisement (remédiation cognitive, reclassement professionnel, aides sociales diverses…).

4. Une comorbidité psychiatrique favorise les récidives

Divers troubles mentaux peuvent être associés au trouble bipolaire ; ils aggravent le trouble bipolaire ; chacun nécessite une prise en charge spécifique.

Quels troubles psychiatriques souvent associés au trouble bipolaire favorisent les récidives des épisodes ?

Certains troubles psychiatriques sont associés au trouble bipolaire (TBP) avec une fréquence qui dépasse la simple coïncidence ; on parle alors de comorbidité du TBP. Plus de la moitié des patients présentent au moins une comorbidité de ce type.

L’association de divers troubles mentaux au TBP paraît être en rapport avec un terrain neurobiologique prédisposé, commun au TBP et aux autres troubles mentaux.

Les principales comorbidités du TBP, préexistantes, ou apparues au cours de l’évolution, sont les suivantes :

trouble anxieux (anxiété généralisée, attaque de panique, troubles phobiques, trouble obsessionnel compulsif) ;

personnalité borderline (impulsivité, instabilité affective), cause de difficultés relationnelles et de mauvaise observance du suivi psychiatrique, facteur supplémentaire du risque de suicide ;

abus d’alcool (avec ou sans dépendance) ;

toxicomanie (cannabis, cocaïne, autres).

La présence d’une comorbidité du TBP :

– augmente la non-observance thérapeutique ;

augmente le risque de récidive des épisodes ;

aggrave le retentissement du TBP sur la qualité de vie.

Noter que l’obésité et le diabète de type 2 paraissent accompagner le TBP avec une fréquence qui dépasse la simple coïncidence : on considère que ce sont des comorbidités métaboliques du TBP.

5. L’irrégularité des rythmes de vie favorise les récidives

La régularité des rythmes de vie (heures de sommeil, travail, loisirs, activité physique) est un axe essentiel du traitement du trouble bipolaire. Une perturbation persistante du sommeil doit faire l’objet d’une prise en charge médicale spécifique.

En quoi la régularité des rythmes de vie, en particulier du sommeil, est-elle importante chez un patient bipolaire ?

Chez le patient avec un trouble bipolaire (TBP), l’irrégularité des rythmes de vie est fréquente, elle favorise l’instabilité neurobiologique des neurones du cerveau en charge de la régulation de l’humeur et des émotions (inversement, le TBP favorise le dérèglement des rythmes de vie).

Les troubles persistants du sommeil sont très fréquents au cours du TBP. Le dérèglement neurobiologique responsable de la perturbation du rythme veille-sommeil accompagne le dérèglement neurobiologique responsable du TBP.

Au début d’un épisode, dépressif ou maniaque, la perte de sommeil est souvent un symptôme d’alerte :

endormissement tardif lié à une anxiété ;

réveils nocturnes et réveil précoce plus caractéristiques d’une dépression ;

perte du besoin de sommeil au cours d’un état maniaque.

Le dérèglement du sommeil peut être :

occasionnel (fête nocturne, voyage avec décalage horaire, maladie aiguë gênant le sommeil) ;

persistant, lié ou pas à des habitudes de vie (levers tardifs en raison d’un arrêt de travail ; horaires de travail irréguliers ; travail de nuit…) ;

persistant, lié à une anxiété.

De manière générale, les patients qui peuvent garder un travail ont un rythme de vie plus régulier et un sommeil plus satisfaisant que les patients qui ont dû abandonner leur activité professionnelle (les épisodes majeurs sont moins fréquents chez les patients qui travaillent que chez ceux qui ne travaillent pas).

En cas de perturbation récente et occasionnelle du sommeil, le patient peut utiliser un médicament somnifère (un hypnotique) pour « recaler » le sommeil ; ce sera toujours pour une durée brève.

6. La consommation d’alcool et de substances « dopantes » favorise les récidives

L’abus d’alcool et de tabac, la consommation de substances dopantes (cannabis, antalgiques morphiniques, etc.), habitudes qui aggravent le trouble bipolaire, nécessitent une prise en charge spécifique. La période de sevrage de ces substances nécessite un renforcement de la surveillance psychologique.

Quelles substances favorisent les récidives des épisodes aigus du trouble bipolaire ?

Les patients avec un trouble bipolaire (TBP) ont souvent une consommation excessive d’alcool (sans qu’il y ait nécessairement une addiction) : excès quotidiens, consommations récréatives, excès massifs épisodiques… Même quand il n’y a pas de consommation excessive, il faut prendre en compte le fait que le TBP s’accompagne d’une sensibilité particulière à l’alcool.

De fait, l’alcool peut avoir un effet « anxiolytique » ; c’est même la raison principale pour laquelle les patients le consomment en quantité plus ou moins importante et régulièrement. Cependant, d’une part l’imprégnation régulière d’alcool favorise la dépression (l’alcool est «dépressogène») et d’autre part l’abus d’alcool (aigu ou chronique), en plus de ses conséquences psychosociales, provoque une désinhibition qui peut faciliter ou accélérer un état hypomaniaque.

Toutes les drogues ou substances dopantes (alcool, cannabis, cocaïne, amphétamines, antalgiques morphiniques…) :

peuvent entraîner une désinhibition, c’est-à-dire un moins bon contrôle émotionnel et comportemental (ironie mordante, inconvenances sociales, gestes déplacés…) ;

facilitent le passage à l’acte en cas de crise suicidaire (ces substances altèrent les capacités de contrôle et favorisent une impulsivité qui, elle-même, favorise le passage à l’acte suicidaire) ;

perturbent le sommeil dont la qualité est un élément clé de la stabilité de l’humeur au cours du TBP.

Le sevrage de la consommation d’alcool et de telle ou telle substance toxique est évidemment souhaitable. Attention ! Les périodes de sevrage peuvent s’accompagner d’une anxiété et d’une perte de sommeil, parfois d’une réaction dépressive, tous facteurs qui favorisent les épisodes du TBP (il en est de même au moment de l’arrêt de la cigarette) ; mais c’est le plus souvent le contraire : l’arrêt du tabac et de l’alcool améliore l’humeur et sa stabilité.

Le patient qui a décidé d’arrêter l’alcool ou le tabac doit en parler avec son psychiatre, afin de bénéficier, si nécessaire, en même temps que de l’aide médicale au sevrage, d’un soutien et d’une surveillance psychologiques.

7. Les événements hormonaux gynécologiques peuvent favoriser les variations de l’humeur

Les variations hormonales gynécologiques normales peuvent aggraver les variations de l’humeur du trouble bipolaire. Si nécessaire, une contraception hormonale ou un traitement hormonal substitutif (au début de la ménopause) contribue à stabiliser l’humeur.

Quels événements gynécologiques peuvent favoriser les récidives des épisodes du trouble bipolaire ?

Dans la population générale, il existe un lien entre les variations hormonales normales de la vie des femmes et les variations de l’humeur.

Le cycle menstruel a son propre cycle de l’humeur (l’instabilité de l’humeur peu avant les règles puis au moment des règles est une réalité chez beaucoup de femmes). Au cours du trouble bipolaire (TBP), les variations menstruelles de l’humeur peuvent aggraver des fluctuations résiduelles a minima de l’humeur (en particulier sur un mode dépressif) ; si nécessaire, une contraception hormonale contribue à stabiliser l’humeur.

La période de préménopause est une période à risque de déstabilisation de l’humeur ; si besoin, un traitement substitutif hormonal est poursuivi le temps nécessaire.

De manière générale, les modifications hormonales qui accompagnent la grossesse, surtout celles qui suivent immédiatement l’accouchement (période du post-partum) favorisent la dépression (le « baby blues »). Le risque est encore plus élevé chez les patientes avec un TBP (on rappelle que  la dépression du post-partum peut être l’épisode révélateur d’un TBP).

La grossesse et la période du post-partum nécessitent évidemment une surveillance psychiatrique rapprochée (d’autant plus quand un traitement par un stabilisateur de l’humeur de la famille des anticonvulsivants a été interrompu avant et pendant la grossesse en raison du risque de malformation fœtale).

8. Les émotions et les stress, même banals, peuvent favoriser les récidives

Tout événement de vie banal, malheureux et pénible, mais aussi heureux et agréable, peut déstabiliser l’humeur et favoriser un nouvel épisode dépressif ou maniaque, de même tout facteur modifiant les rythmes du sommeil (décalage horaire, maladie insomniante, sorties nocturnes répétées…).

Quels types d’événements dans la vie quotidienne, même banals et anodins en apparence, peuvent favoriser les épisodes du trouble bipolaire  ?

Chacun est exposé tout au long de sa vie à des événements plus ou moins importants, négatifs ou positifs, sources de réactions émotionnelles et de stress. Les patients avec un trouble bipolaire (TBP) ont très souvent une sensibilité particulière aux stress et aux émotions : tout événement, même banal, anodin pour la plupart des gens, peut provoquer chez eux une charge émotionnelle excessive et déclencher un épisode aigu (dépressif ou maniaque), ainsi :

événement malheureux majeur (rupture sentimentale, perte d’emploi, deuil, etc.), mais aussi mineur (accident de voiture sans gravité, petit découvert bancaire, dispute familiale, etc.) ;

événement heureux majeur (promotion professionnelle, naissance, rencontre sentimentale), mais aussi mineur (fête familiale, anniversaire) ;

événement apparemment « neutre » mais qui ne l’est jamais totalement (déménagement, voyage, changement de poste de travail, etc.).

A l’occasion de tel ou tel de ces événements, la survenue d’un nouvel épisode peut se faire sur le mode dépressif ou le mode maniaque, indépendamment de la nature malheureuse ou heureuse de l’événement (par exemple, euphorie au moment d’un deuil, dépression après une fête familiale réussie).

Attention ! Toute réaction émotionnelle n’est pas nécessairement « pathologique « : le patient « a le droit, lui aussi, d’avoir des émotions ». Le patient et l’entourage doivent cependant être vigilants devant des modifications émotionnelles qui durent plusieurs jours et qui ont un retentissement sur le sommeil et le fonctionnement quotidien : une réaction émotionnelle (triste ou euphorique) excessive, persistante (plus de 24 heures) peut indiquer le début d’un épisode majeur.

Dans un autre registre, toute maladie aiguë bénigne (grippe, infection urinaire, lombosciatique, etc.) toute hospitalisation, toute intervention chirurgicale exposent à un risque de récidive en raison de facteurs divers (réaction anxieuse, dérèglement du sommeil, prise d’antalgiques morphiniques, « oubli » du traitement stabilisateur de l’humeur, etc.). Ces événements sont des périodes à risque élevé qui doivent faire l’objet d’une surveillance rapprochée assurée par l’équipe médicale et par l’entourage.

9. Dans les situations à risque, surveiller les variations de son humeur

Durant les périodes de variation importante de son humeur, l’utilisation des fiches d’autosurveillance de l’humeur (étudiées durant les programmes de psychoéducation et les thérapies cognitivocomportementales), aide à déclencher l’alerte, si nécessaire.

Comment utiliser les fiches d’autosurveillance de l’humeur ?

Une surveillance de ses variations de l’humeur par le patient est très utile dans certaines situations :

– au début du trouble bipolaire (au cours du programme de psycho-éducation) ;

– en psychothérapie, pour identifier tout ce qui peut provoquer des variations trop importantes de l’humeur (petits stress de la vie quotidienne, défauts dans la régularité des rythmes de vie) ;

– au moment de variations importantes de l’humeur pouvant indiquer le début d’un nouvel épisode dépressif ou maniaque.

Une bonne méthode pour détecter précocement un début de récidive maniaque ou dépressive consiste à utiliser des fiches préformatées d’autosurveillance de l’humeur (cf. ci-contre).

Une fiche type d’autosurveillance hebdomadaire (du jour J1 au jour J7) comprend 4 paramètres :

1. niveau de l’humeur, classé de -5 à +5 :

– la cotation 0 est celle d’un état normal (euthymique) ;

– les cotations +1 à +5 correspondent à un décalage de l’humeur vers le haut, du type maniaque ;

– les cotations –1 à – 5 correspondent à un décalage de l’humeur vers le bas, du type dépressif ;

2. observance quotidienne de la prise des médicaments stabilisateurs de l’humeur (cotée + ou 0);

3. qualité du sommeil (nombre d’heures) ;

4. signalement de tel ou tel événement jugé potentiellement déstabilisant (qu’il ait été ou pas suivi par un décalage de l’humeur).