Mot essentiel n° 15 – Détecter un nouvel épisode : reconnaître les signes d’alerte dépressifs et maniaques

La survenue d’un épisode aigu du trouble bipolaire est le plus souvent progressive :

un patient averti a le temps d’alerter le médecin dès les premiers symptômes dépressifs ou maniaques ;

le diagramme de surveillance de l’humeur l’aide à s’alerter.

Dès le début d’un nouvel épisode, les mesures immédiates (réactivation des mesures de vie quotidienne, ajustement du traitement stabilisateur de l’humeur) permettent de diminuer la gravité et la durée de l’épisode, parfois même d’enrayer son installation.

Un objectif des psychothérapies comportementales et des programmes de psychoéducation est d’apprendre au patient à reconnaître les signes d’alerte personnels des épisodes.

SOMMAIRE

1. Acquérir une compétence personnelle face à une alerte dépressive ou maniaque

2. Avoir identifié ce qui a pu faire retarder le déclenchement de l’alerte lors d’épisodes précédents

3. Etre sur ses gardes en cas d’événement récent venant de provoquer une variation excessive de l’humeur

4. Reconnaître le caractère pathologique d’une variation récente de l’humeur

5. Recourir aux fiches d’autosurveillance de l’humeur

6. Symptômes pouvant annoncer un épisode maniaque

7. Symptômes pouvant annoncer une dépression

8.  Mettre en place les mesures de vie quotidienne visant à restabiliser l’humeur

1. Acquérir une compétence personnelle face à une alerte dépressive ou maniaque

Diverses méthodes aident le patient à apprendre à s’alerter dès le début d’un épisode maniaque ou dépressif :
– participer à un programme de psychoéducation ;
– recourir aux fiches d’autosurveillance de l’humeur ;
– « travailler » en psychothérapie cognitivocomportementale ;
– faire un «
état des lieux » après chaque épisode.

Comment se préparer à agir en cas de signes d’alerte d’un épisode maniaque ou dépressif ?

Le patient bipolaire est incité à acquérir progressivement le savoir-faire lui permettant de reconnaître les symptômes annonciateurs des épisodes aigus du trouble bipolaire (TBP) afin de commencer à les gérer et, si nécessaire, alerter le médecin sans tarder.

Cette compétence personnelle s’acquiert progressivement, d’une part à partir des événements vécus, d’autre part avec les diverses mesures éducatives proposées par le médecin :

informations délivrées au fil des consultations, répétées en fonction des problèmes effectivement rencontrés ;

participation à un programme de psychoéducation ;

travail mené en psychothérapie (en particulier cognitivocomportementale) ;

travail mené après chaque épisode à partir de l’expérience personnelle du patient (« retour d’expériences »). Faire « un état des lieux » après chaque épisode est d’autant plus nécessaire que, chez un même patient, les épisodes d’un même type (dépressif ou maniaque), débutent le plus souvent toujours par les mêmes symptômes.

Le patient bipolaire et ses proches sont ainsi appelés à jouer un rôle essentiel dans la détection et la prise en charge précoce d’un nouvel épisode :

reconnaître le caractère significatif d’un changement récent de l’humeur ;

réactiver les habitudes de vie recommandées visant à stabiliser l’humeur ;

appeler le médecin sans tarder s’il n’y a pas d’amélioration rapide.

Avant la survenue d’un nouvel épisode, la reconnaissance d’une situation à risque permet au patient « d’être sur ses gardes » et d’agir de manière préventive. Se tenir à distance de certains risques est particulièrement important quand une récidive est peut-être en train de s’installer :

– éviter une privation de sommeil ;

éviter une fête prolongée dans la nuit avec alcoolisation ;

– reporter, si possible, un conflit familial ou professionnel ;

prendre à nouveau chaque jour le traitement stabilisateur de l’humeur que l’on prenait irrégulièrement (ou que l’on avait arrêté).

2. Avoir identifié ce qui a pu faire retarder le déclenchement de l’alerte lors d’épisodes précédents

Chez les patients encore peu avertis, de multiples facteurs peuvent faire retarder le déclenchement de l’alerte au début d’un épisode aigu ou maniaque. Le patient (et l’entourage) apprend en psychoéducation et en psychothérapie cognitivocomportementale à identifier ce qui, dans son cas personnel, peut retarder le déclenchement de l’alerte.

Qu’est-ce qui peut, parfois, faire retarder le déclenchement de l’alerte, au début d’un épisode maniaque ou dépressif ?

Certains retards au déclenchement de l’alerte au début d’un épisode aigu du trouble bipolaire (TBP) sont constatés fréquemment :

insuffisance de l’information et des apprentissages du patient (c’est la cause la plus importante de détection tardive des épisodes) ;

absence d’expérience personnelle (les patients les moins « avertis » sont les plus jeunes, et ceux qui débutent dans la maladie) ;

insuffisance de la préparation des proches (ils n’ont pas bénéficié d’une psychoéducation, ils nient la maladie de leur proche ou l’efficacité des médicaments, ils redoutent tellement un nouvel épisode et ses conséquences qu’ils préfèrent dénier les signes d’alerte).

Au début d’un épisode dépressif, peuvent faire retarder l’alerte :

– le déni des symptômes : « je ne veux plus revivre ça (l’hospitalisation, l’arrêt de travail préjudiciable, le dégât familial, etc.)… je lutte, je lutte… ça va aller… Ces mauvaises nuits depuis une semaine, la prise de bec avec mon chef de service, la dispute avec ma femme, tout ça c’est normal, il y a bien des raisons à cela… non, ce n’est pas de la dépression » ;

– la faible capacité d’introspection ; incapacité du patient à analyser ses comportements (défaut d’insight) ou insuffisance préexistante de la capacité d’autoanalyse (très variable d’un patient à un autre) ;

– le refus de prendre à nouveau les médicaments. « Depuis quelques semaines je vais bien, j’ai repris mon boulot, ça va beaucoup mieux avec ma femme, je fais du sport… ce ne sont pas ces quelques nouveaux symptômes qui vont me faire reprendre les médicaments ; d’ailleurs je ne vais pas plus mal depuis que je les ai arrêtés… ils ne servaient à rien…».

Au début d’un épisode maniaque, peuvent faire retarder l’alerte :

– le caractère « agréable » de l’état psychique ; (le sentiment général de bien-être, l’euphorie, le sentiment de plénitude et de grande efficacité, sont des « symptômes » dont le patient n’a guère envie de se débarrasser) ;

– le refus de prendre à nouveau les médicaments que l’on a décidé d’arrêter (« ils m’empêchent de vivre ma vie, d’avoir ma vraie personnalité… »).

3. Etre sur ses gardes en cas d’événement venant de provoquer une variation excessive de l’humeur

Tout événement de vie banal, malheureux et pénible, mais aussi heureux et agréable, peut déstabiliser l’humeur et favoriser un nouvel épisode dépressif ou maniaque, de même tout facteur modifiant les rythmes du sommeil (décalage horaire, maladie insomniante, sorties nocturnes répétées…).

Quels types d’événements peuvent favoriser ou déclencher un épisode aigu du trouble bipolaire ?

Le mode de survenue de chaque épisode aigu (dépressif ou maniaque) apporte des renseignements « utiles » ; en effet, la récidive d’un épisode survient souvent toujours de la même manière chez un même patient.

Après chaque épisode, le médecin et le patient s’efforcent de préciser le processus de survenue afin de reconnaître les signes d’alerte et les éventuels facteurs déclenchants accessibles à des mesures préventives. Cette évaluation permet de définir un plan d’action personnalisé de prévention des récidives et un plan d’action personnalisé précoce à mettre en place dès les signes avant-coureurs de l’épisode.

Dans les deux grands domaines de la vie adulte, vie affective et vie professionnelle, tout événement prend naturellement une importance particulière au cours du trouble bipolaire et peut devenir le facteur déclenchant d’un épisode :

– événements négatifs pouvant bien- sûr être déstabilisants (conflits, ruptures, etc.) ;

– événements positifs (rencontre affective, promotion professionnelle, etc.).

Très paradoxalement, par exemple, un deuil peut provoquer un état euphorique ! Ces réactions paradoxales suscitent, évidemment, étonnement et incompréhension d’un entourage non averti.

Des événements habituellement anodins tels, par exemple, la fatigue d’un voyage d’agrément (dont on pensait qu’« il ne ferait que du bien »), ou un anniversaire (qui réveille des souvenirs pénibles) peuvent déclencher sur le terrain fragile du trouble bipolaire des émotions sans proportion avec l’événement et faire que le « ruisseau se transforme en torrent ».

Un simple voyage avec décalage horaire, par les perturbations des rythmes circadiens (rythme veille/sommeil sur les 24 h) qu’il entraine, peut contribuer à une rechute thymique.

4. Reconnaître le caractère pathologique d’une variation récente de l’humeur

Un changement d’humeur important (remarqué par l’entourage), persistant dans le même sens (dépressif ou maniaque) plus de 24 ou 48 heures, est le meilleur signe d’alerte d’un nouvel épisode ; en cas de doute, appeler son médecin !

Quels éléments devant une variation récente de l’humeur suggèrent un caractère pathologique pouvant annoncer un nouvel épisode ?

Devant une variation récente de son humeur, l’objectif pour le patient est de faire la différence entre une variation modérée, normale et transitoire (en rapport  par exemple avec un événement banal de la vie quotidienne), et une variation importante de l’humeur, survenant sans raison ou de manière disproportionnée avec l’événement supposé déclenchant, pouvant être le signe précurseur d’un épisode dépressif ou maniaque.

Quatre critères suggèrent le caractère pathologique d’une variation récente de l’humeur, qu’elle soit d’allure dépressive ou maniaque : elle survient sans réel motif ; elle a un caractère invalidant ; elle est remarquée par l’entourage ; elle persiste dans le même sens toute une journée, a fortiori plus de 24 ou 48 heures.

Le recours à la fiche d’autosurveillance de l’humeur aide à identifier les variations pathologiques de l’humeur.

Au moment d’une variation inhabituelle de l’humeur, la confrontation des points de vue entre ce que ressent le patient et ce qu’observe l’entourage est très importante pour interpréter le trouble et choisir une attitude.

Une difficulté fréquente vient du fait que le patient et ses proches ont souvent tendance (au début de la maladie), dans la crainte d’une récidive, à surinterpréter toute variation de l’humeur et à s’alerter sans raison. (Le patient bipolaire « a le droit », lui aussi, d’avoir des mouvements d’humeur comme tout un chacun.)

Prenons un exemple.

Le patient : « Je me suis emporté hier soir chez nos invités, face à Elodie ; je crois que je suis redevenu irritable ; j’ai peur de faire une nouvelle dépression, qu’en penses-tu ? ».

1re interprétation de la conjointe : « Non, Elodie a été odieuse, tu as eu raison de lui répliquer ; c’est vrai que depuis quelque temps tu es sous pression avec ton travail mais pas plus que d’habitude ; je n’ai rien constaté ces derniers jours ; je ne suis pas inquiète » ;

2e interprétation de la conjointe : « Ta réaction était très excessive ; la pauvre Elodie n’a pas compris ce qui lui arrivait ; depuis 3 jours j’ai remarqué que tu ne parlais plus de ton travail, ce n’est pas dans tes habitudes ; tu t’isoles à nouveau, tu es maussade ; dimanche dernier tu as refusé d’aller déjeuner chez ta tante, alors que d’habitude ça te fait plaisir : il vaut mieux que tu appelles ton psychiatre dès demain ».

5. Recourir aux fiches d’autosurveillance de l’humeur

Durant les périodes de variation de l’humeur, l’utilisation des fiches d’autosurveillance de l’humeur (dont l’usage est étudié durant les programmes de psychoéducation et les thérapies cognitivocomportementales), aide à déclencher l’alerte, si nécessaire.

Comment utiliser une fiche d’autosurveillance de l’humeur ?

Une surveillance de ses variations de l’humeur par le patient est très utile dans certaines situations :

– au début du trouble bipolaire (au cours du programme de psycho-éducation) ;

– en psychothérapie, pour identifier tout ce qui peut provoquer des variations trop importantes de l’humeur (petits stress de la vie quotidienne, défauts dans la régularité des rythmes de vie) ;

– au moment de variations importantes de l’humeur pouvant indiquer le début d’un nouvel épisode dépressif ou maniaque.

Une bonne méthode pour détecter précocement un début de récidive maniaque ou dépressive consiste à utiliser des fiches préformatées d’autosurveillance de l’humeur (cf. ci-contre).

Une fiche type d’autosurveillance hebdomadaire (du jour J1 au jour J7) comprend 4 paramètres :

1. niveau de l’humeur, classé de -5 à +5 :

– la cotation 0 est celle d’un état normal (euthymique) ;

– les cotations +1 à +5 correspondent à un décalage de l’humeur vers le haut, du type maniaque ;

– les cotations –1 à – 5 correspondent à un décalage de l’humeur vers le bas, du type dépressif ;

2. observance quotidienne de la prise des médicaments stabilisateurs de l’humeur (cotée + ou 0);

3. qualité du sommeil (nombre d’heures) ;

4. signalement de tel ou tel événement jugé potentiellement déstabilisant (qu’il ait été ou pas suivi par un décalage de l’humeur).

6. Symptômes pouvant annoncer un épisode maniaque

La perte du besoin de sommeil et un état d’excitation évident pour l’entourage sont souvent les premiers signes d’un épisode hypomaniaque ou maniaque. Attention ! Pour le patient, des symptômes hypomaniaques « valorisants » n’incitent pas toujours à consulter (sensation de plénitude et de bien-être, optimisme persistant, comportement brillant et enthousiaste).

Quels sont les signes d’alerte les plus fréquents d’un épisode maniaque ou hypomaniaque ?

Les symptômes précoces (les prodromes) d’un épisode maniaque ou hypomaniaque s’installent le plus souvent rapidement, en quelques jours, parfois très rapidement, en quelques heures. Chez un même patient, les signes d’alerte sont souvent toujours les mêmes ; leur identification à partir de l’expérience des premiers épisodes permet de mettre en place un plan d’action (de prévention et d’alerte) personnalisé.

Doivent alerter (mettre « la puce à l’oreille ») les signes suivants :

– perte du besoin de sommeil (après seulement 3 ou 4 heures de sommeil on se sent en « pleine forme ») ;

– perte de la sensation de fatigue (on « pète la forme » toute la journée, 20 heures sur 24 heures) ;

– optimisme excessif et non motivé (on revient sur le projet démesuré que l’on avait abandonné après l’épisode précédent ; on voit l’avenir en rose…  alors qu’on est au chômage, etc.) ;

– irritabilité et impatience (en famille, au travail) ;

– arrêt récent du traitement stabilisateur de l’humeur. Ce peut être à la fois la cause et l’effet de l’épisode : le patient commence un état hypomaniaque… ; il juge que les médicaments sont inutiles… et qu’en plus ils brident sa personnalité… ; il arrête le traitement… ; l’état hypomaniaque s’aggrave, ce qui empêche de reprendre le traitement…

Ces signes sont encore plus significatifs quand :

– ils sont constatés par l’entourage (c’est souvent le conjoint ou les enfants qui déclenchent l’alerte). Attention ! L’entourage peut lui aussi être leurré au début par le comportement brillant et enthousiasmant du patient ;

– il y a un retentissement important sur le fonctionnement dans la vie quotidienne ;

– il n’y a pas de stress important récent pouvant les expliquer ;

– l’humeur est décalée en permanence dans le seul sens maniaque toute la journée et plus de 48 heures (il n’y a plus de variation de l’humeur) ;

– les mêmes signes ont précédé un épisode maniaque précédent.

7. Symptômes pouvant annoncer une dépression

Le dérèglement du sommeil et un ralentissement des activités habituelles constatés par l’entourage sont souvent les premiers signes de la dépression. Attention ! Du fait de son pessimisme et de son incapacité à prendre des initiatives, le patient n’est pas toujours en mesure de déclencher lui-même l’alerte.

Quels sont les signes d’alerte les plus fréquents d’un épisode de dépression au cours du trouble bipolaire  ?

Les signes précoces (les prodromes) d’un épisode de dépression s’installent progressivement, le plus souvent en plusieurs semaines, parfois rapidement en quelques jours (la dépression s’installe plus lentement que l’état maniaque). Ce sont souvent toujours les mêmes chez un même patient : leur identification permet de mettre en place un plan d’action (de prévention et d’alerte) personnalisé. Doivent alerter (« mettre la puce à l’oreille ») les signes suivants :

– dérèglement du sommeil (besoin de dormir plus que d’habitude, se coucher dans la journée, difficultés à se lever le matin) ;

– fatigue sans raison (présente dès le matin, bien différente de la fatigue normale après des efforts physiques ou une journée de travail prolongé) ;

difficultés intellectuelles (sensation de diminution de ses capacités intellectuelles ; difficultés à se concentrer, à lire, etc.) ;

pessimisme nouveau, à propos de tout, sans raison (« tout va mal, le monde va mal, la famille n’a pas d’avenir, etc. ») ;

irritabilité et humeur maussade (bien repérées par les proches) ;

perte du besoin de s’alimenter ; parfois, à l’inverse, multiplication des prises d’aliments ; abandon des repas pris à heures fixes ;

– reprise d’un abus d’alcool, ce qui peut être à la fois un effet de la dépression (pour se « remonter le moral ») et un facteur aggravant ;

arrêt du traitement stabilisateur de l’humeur ; ce qui peut être à la fois une cause et un effet de la dépression : le patient commence à déprimer, il arrête le traitement (« à quoi bon… ce n’est pas efficace »)…, ce qui aggrave l’état dépressif…, ce qui provoque une perte des initiatives, qui empêche la prise des médicaments…

augmentation ou réapparition d’idées suicidaires.

Ces signes précoces sont encore plus significatifs quand :

ils sont constatés par l’entourage ;

il n’y a pas de facteur déclenchant récent pouvant les expliquer ;

l’humeur est décalée en permanence dans le seul sens dépressif tout au long de la journée et depuis plus de 24 ou 48 heures (il n’y a plus de variation de l’humeur) ;

les mêmes signes ont précédé les épisodes dépressifs précédents.

Le recours aux fiches d’autosurveillance de l’humeur permet de les identifier.

8. Remettre en place les mesures de vie quotidienne visant à restabiliser l’humeur

Devant une variation importante récente de son humeur,  le rétablissement de quelques règles de vie, selon une liste personnelle préparée à l’avance, suffit parfois pour restabiliser l’humeur et enrayer le passage à un épisode aigu : rétablissement du sommeil, « modération et régularité » des activités quotidiennes.

Quelles mesures de vie quotidienne mises en œuvre devant une variation importante et persistante de l’humeur permettent parfois d’éviter la survenue d’un nouvel épisode ?

Les mesures de vie quotidienne à mettre en œuvre (ou à réactiver) face à une variation de l’humeur jugée inquiétante sont les suivantes :

prendre à nouveau chaque jour le traitement stabilisateur de l’humeur (que l’on prenait parfois irrégulièrement depuis quelque temps) ;

rétablir un sommeil de qualité et de quantité suffisantes (horaires réguliers du lever et du coucher, médicament hypnotique pour une durée limitée) ;

se protéger d’un stress récent, familial ou professionnel (arrêt de travail si nécessaire) ;

éviter de consommer toute substance psychoactive (alcool, café, thé, abus de médicaments antalgiques codéinés).

En cas de variation de l’humeur d’allure maniaque :

prendre la mesure (avec l’aide de son entourage) de son hyperactivité récente, physique et mentale (reconnaître des activités excessives, inadaptées aux situations, exposant à un risque personnel et social) ;

prendre conseil auprès de son médecin pour un traitement ponctuel qui aide au rétablissement du sommeil ;

ralentir son rythme de vie (limiter ses activités ; ne pas se disperser) et de travail (ne faire qu’une chose à la fois) ;

appliquer telle ou telle technique de relaxation apprise en thérapie comportementale.

En cas de variation de l’humeur d’allure dépressive :

ne pas se coucher dans la journée ;

se lever à heure fixe le matin (ne pas traîner au lit) ;

planifier la veille au soir un planning (allégé) du lendemain ;

mettre en œuvre les activités qui ont été planifiées la veille ;

alléger sa charge de travail ;

réactiver telle ou telle activité de loisir (activité culturelle, activité sociale) ;

avoir une activité physique régulière (marche rapide plus de 30 minutes par jour, 5 fois par semaine) ;

prendre conseil auprès de son médecin.