Mot essentiel n° 16 – Idées suicidaires : savoir faire face

Chaque année, en France, le suicide est la cause de 11 000 décès (3 fois plus que les décès par accident de la route !).
Les maladies psychiatriques sont les causes les plus fréquentes de suicide et, parmi les causes psychiatriques, le trouble bipolaire (TBP) est la première cause.
Le risque de suicide est relativement élevé, surtout au moment des épisodes dépressifs, mais pas seulement : une crise suicidaire peut survenir aussi durant les périodes de rémission.
Chez les patients qui ont des antécédents d’idées suicidaires intrusives et répétées, le médecin et le patient préparent ensemble le plan d’action à mettre en œuvre « au cas où » surviendrait une crise suicidaire.
Le traitement stabilisateur de l’humeur du TBP poursuivi au long cours diminue de manière très importante le risque de suicide.

SOMMAIRE

1. Le risque de suicide est particulièrement élevé à certains moments du trouble bipolaire mais il peut persister en période de rémission

2. Certains antécédents psychiatriques, personnels et familiaux, indiquent une « vulnérabilité » particulière au suicide

3. Des facteurs environnementaux peuvent favoriser le suicide

4. Des idées suicidaires répétées, « intrusives », obsédantes, indiquent une crise suicidaire

5. Avoir appris à communiquer (avec son médecin et son entourage) à propos de ses idées suicidaires

6. Au moment d’une crise suicidaire, c’est une souffrance morale intense qui pousse à l’acte

7. En cas de crise suicidaire, déclencher le plan d’action préparé à cet effet

8. Le médecin fait le point quelques semaines après l’événement suicidaire

1.Le risque de suicide est particulièrement élevé à certains moments du trouble bipolaire mais il peut persister en période de rémission

Le risque de suicide nécessite une surveillance médicale particulière dans diverses situations du trouble bipolaire : épisode dépressif ; épisode mixte ; retour au domicile après une hospitalisation ; abandon récent du traitement stabilisateur de l’humeur…

Quelles périodes, quelles formes du trouble bipolaire exposent plus particulièrement au risque de suicide ?

Le risque de suicide est relativement plus élevé à certains moments du trouble bipolaire (TBP) :
– épisode de dépression ;
– épisode mixte (symptômes de type maniaque, pensée accélérée et agitation intriqués avec ceux de la dépression) ;
– épisode maniaque comportant des éléments psychotiques (délire, hallucinations) ;
– phase de résolution d’un épisode dépressif ou maniaque.
Cependant, le risque de suicide peut persister après la résolution d’un épisode aigu, ne serait-ce qu’avec la prise de conscience de la gravité de la maladie et des éventuelles conséquences familiales et sociales de l’épisode.
De ce point de vue, la période qui suit un épisode maniaque (l’épisode maniaque par lui-même expose peu au suicide) est très déstabilisante pour le patient et la famille (tensions familiales persistantes, conséquences professionnelles, financières ou judiciaires).
Certaines formes du TBP exposent plus particulièrement à un risque élevé de suicide : TBP à cycles rapides ; TBP avec fluctuations importantes de l’humeur en période de rémission (symptômes résiduels importants).
Attention ! Le risque de suicide peut persister durant les périodes de rémission, même en cas de rémission totale (sans aucun symptôme résiduel). Des idées suicidaires intrusives, répétées, impossibles à contrôler, sont un des symptômes résiduels du TBP ; elles peuvent survenir à tout moment et précéder un passage à l’acte suicidaire.

2. Certains antécédents psychiatriques, personnels et familiaux, indiquent une « vulnérabilité » particulière au suicide

En plus du trouble bipolaire (TBP) lui-même, un antécédent familial de suicide, une première tentative de suicide, des conduites addictives sont les indices d’une « vulnérabilité »  (prédisposition) particulière au suicide.

Quels événements dans l’histoire personnelle ou familiale d’un patient bipolaire indiquent un terrain prédisposant  au suicide ?

Le trouble bipolaire (TBP) est par lui-même un terrain prédisposant au suicide. En plus, de manière générale, comme chez toute personne, certains antécédents personnels ou familiaux augmentent le risque de suicide (ils indiquent une « vulnérabilité » au suicide) :
– certains traits de personnalité (impulsivité/agressivité ; hyperréactivité au stress ; pessimisme…) ;
– trouble addictif (à l’alcool notamment) ;
– antécédent de tentative de suicide, même si la tentative est ancienne ;
– antécédent de dépression mixte (épisode de dépression avec présence de symptômes maniaques) ;
et aussi :
– existence d’un trouble addictif (alcool notamment) ;
– maltraitance dans l’enfance (quelles qu’en soient les modalités) ;
– antécédent familial de dépression unipolaire ou de TBP ;
– antécédents de conduite suicidaire chez les proches.
L’idée qu’un risque personnel de passage à l’acte suicidaire puisse être associé à des antécédents familiaux n’est pas clairement expliquée :
– des facteurs familiaux génétiques pourraient expliquer des degrés élevés d’impulsivité, de réactivité excessive aux événements stressants, et donc de risque suicidaire (ce n’est qu’une hypothèse) ;
– surtout, la notion de conséquence psychologique d’un suicide dans la famille doit être prise en compte. Le suicide d’un proche est toujours une expérience à la fois douloureuse et « marquante », qui laisse des « cicatrices » psychologiques pouvant favoriser la levée du tabou sociétal qu’est le suicide.

3. Des facteurs environnementaux peuvent favoriser le suicide

Le risque de suicide est augmenté dans les suites immédiates d’une hospitalisation, au moment du retour au domicile : une vigilance particulière, médicale et familiale, est nécessaire durant cette période du retour du patient à la vie « normale ».

Quels événements extérieurs augmentent le risque de suicide au cours d’un trouble bipolaire ?

En plus des éventuels stress occasionnels (familiaux, professionnels, financiers), divers facteurs directement liés au TBP peuvent favoriser le geste suicidaire :
– poids d’une adversité sociale persistante aggravée avec les années (ruptures affectives, ruptures familiales, isolement social, conséquences judiciaires, chômage, pauvreté, maladie physique, etc.) ;
– dates à forte résonance affective et symbolique (qui appellent une vigilance particulière du patient et de l’entourage) : remémorations douloureuses (anniversaire d’un deuil, d’une séparation), fête familiale rituelle (« cette fois je n’irai pas »), anniversaire (« je me suis dit que je n’irai pas jusqu’à mon prochain anniversaire… que je n’irai pas jusqu’aux fêtes de Noël»)…
Après une hospitalisation, le retour à la vie « normale » est une étape toujours difficile à franchir (même quand elle a été souhaitée ardemment) : le risque suicidaire est augmenté dans les semaines qui suivent une hospitalisation. Le relais entre le suivi à l’hôpital et le suivi médical et familial après le retour au domicile doit toujours être précis et rigoureux.

4. Des idées suicidaires répétées, « intrusives », obsédantes, indiquent une crise suicidaire

Des idées suicidaires qui se répètent sont inquiétantes ; c’est suffisant pour indiquer une crise suicidaire. Doivent particulièrement alerter les idées « intrusives », obsédantes (dont on ne parvient pas à se débarrasser) : c’est une urgence, il faut joindre son médecin !

Qu’appelle-t-on idées suicidaires « intrusives » ? Qu’est-ce qui doit alerter sur un risque rapproché de passage à l’acte suicidaire ?

Les idées « suicidaires » sont dénommées ainsi car elles précèdent les passages à l’acte suicidaire : idées noires, désespoir, sentiment d’impasse (« la vie ne vaut plus la peine d’être vécue »), découragement face à une souffrance psychique dont on voudrait « enfin » se débarrasser… (« je ne veux plus continuer à souffrir »), etc.
Toutes les idées suicidaires ne sont pas suivies d’un passage à l’acte, mais toutes les tentatives de suicide (réussies ou avortées) sont précédées par des idées suicidaires.
Des idées suicidaires répétées doivent alerter le patient… l’entourage, les médecins. Les idées suicidaires les plus menaçantes sont :
– intrusives (elles font irruption de manière soudaine et sans raison dans la pensée, sans qu’on y pense, sans qu’on le veuille) ;
– obsédantes (elles reviennent sans cesse, comme une « scie » ; le patient ne parvient pas à s’en débarrasser malgré ses efforts ; il en perd le contrôle, il est submergé…) ;
– persistantes (plus de 48 heures) ;
– accompagnées par un sentiment persistant de désespoir ou d’incurabilité (« je ne vais pas y arriver ; je ne peux pas m’en tirer »…) ;
– accompagnées par des symptômes dépressifs intriqués avec des symptômes maniaques (agitation, pensée accélérée) ;
– accompagnées par une douleur morale (« il faut que ça cesse ») ; le patient ne recherche pas la mort, il veut que sa souffrance s’arrête ;
– accompagnées par des sentiments inquiétants divers (angoisse, colère, irritabilité).
A un stade de plus, les idées suicidaires sont accompagnées d’un projet,  d’abord imaginé, puis concret (« il faut que je me flingue… je sais où se trouve le vieux fusil de chasse de mon père… ») : ce projet évidemment menaçant nécessite une protection immédiate de l’entourage et une hospitalisation … encore faut-il qu’il ne soit pas totalement dissimulé !

5. Avoir appris à communiquer (avec son médecin et son entourage) à propos de ses idées suicidaires

Le patient bipolaire ne parle pas facilement de ses éventuelles idées suicidaires (« ça ne se fait pas… je ne vais pas en plus tourmenter ma famille avec ça »). Apprendre à communiquer à propos de ses idées suicidaires est essentiel pour la prévention du suicide, c’est un objectif des psychothérapies et des programmes de psychoéducation.

Pourquoi est-il indispensable que le patient apprenne à communiquer à propos d’éventuelles idées suicidaires ?

Les idées suicidaires les plus douloureuses sont souvent « clandestines », c’est-à-dire que le patient les garde pour lui. Spontanément, le patient ne voit pas l’intérêt d’en parler, il ne souhaite pas en parler (au médecin, à l’entourage) et ce, pour de multiples raisons (« j’ai honte d’avoir ces idées… ça ne se fait pas de parler de ça… je ne vais pas tourmenter encore plus ma famille… etc. »).
Au moment d’un épisode aigu du trouble bipolaire (TBP), le médecin ne manque pas d’interroger systématiquement le patient à ce propos. Mais durant les périodes de rémission, même quand « tout va bien » (selon le patient), il est nécessaire « d’aller au-devant » d’éventuelles idées clandestines et de solliciter le patient à ce propos.
Le patient avec un TBP « doit apprendre » à parler de ses idées suicidaires. Toutes les idées suicidaires ne sont pas suivies d’une tentative de suicide, mais tous les suicides sont précédés par des idées suicidaires ! Une condition première de la prévention des tentatives de suicide est que le patient sache parler de ses idées suicidaires, qu’il les fasse sortir de la « clandestinité », qu’il signale à son entourage et à son médecin ce « passager clandestin » embarqué dans sa pensée et dont il ne parvient pas à se débarrasser.
A distance de tout épisode aigu du TBP, dépressif ou maniaque, le médecin aborde donc systématiquement la question des idées suicidaires. L’objectif est de contractualiser avec le patient , « à froid », le repérage et le signalement d’idées suicidaires inquiétantes.
Le médecin encourage et prépare le patient à verbaliser les idées suicidaires : « vous devez me téléphoner si… je m’efforcerai de vous aider à aller mieux ».  C’est dans ce même cadre de leur « alliance thérapeutique » que le médecin et le patient conviennent du plan d’action à mettre en œuvre en cas de crise suicidaire.

6. Au moment d’une crise suicidaire, c’est une souffrance morale intense qui pousse à l’acte

Chez un patient en état de crise suicidaire, la souffrance morale intense (sentiments de culpabilité, d’indignité, d’inutilité, d’incurabilité…) est le moteur principal du passage à l’acte : atténuer cette souffrance est un acte médical d’urgence, essentiel pour éviter l’acte suicidaire, c’est l’objectif du médicament sédatif pris immédiatement.

Que ressent le patient en état de crise suicidaire ? Qu’est-ce qui peut annoncer un passage à l’acte imminent ?

En situation de crise suicidaire, les idées suicidaires se rapprochent, deviennent envahissantes et obsédantes (non contrôlables), intenses, accompagnées de douleur morale.
A un certain moment, c’est une souffrance morale intense qui pousse le patient à passer à l’acte. Le patient ne recherche pas la mort à proprement parler : il ne désire pas la mort, il cherche à échapper à sa souffrance (« je n’en peux plus, je veux que ça cesse… ») ; il se sent dans une impasse dont il ne peut sortir que par le suicide.
La douleur morale peut avoir divers contenus (culpabilité, indignité, sentiment d’inutilité, sentiment d’incurabilité…) ; ces douleurs poussent à préférer le suicide à des soins et à toute mesure d’apaisement.
Pour le médecin, diminuer la souffrance du patient en situation de crise suicidaire est donc un objectif urgent pour éviter le passage à l’acte :
– entretien avec le patient visant à lui montrer qu’on comprend ce qu’il ressent, à l’apaiser ;
– recours à un médicament sédatif anxiolytique (choisi en dehors de la famille des benzodiazépines, médicaments qui sont d’un maniement délicat puisqu’ils peuvent, à l’inverse de l’effet souhaité, exacerber une impulsivité).
A un stade de plus, la préparation mentale de l’acte suicidaire indique l’imminence du passage à l’acte. Dans cette situation de grande urgence, le patient ne doit pas rester seul un seul instant ; l’hospitalisation s’impose, si nécessaire en recourant à l’appel du 15… encore faut-il que le patient ne dissimule pas ses intentions (les idées suicidaires les plus menaçantes sont « clandestines »).

7. En cas de crise suicidaire, déclencher le plan d’action préparé à cet effet

A la moindre impression de menace de passage à l’acte suicidaire, même passagère (d’autant plus que l’on est seul, que l’on est angoissé), ne pas tergiverser : se faire accompagner auprès de son psychiatre ou vers un service d’urgence (ne pas s’y rendre seul) ; appeler ou faire appeler le 15 à la moindre impression de passage à l’acte imminent.

Quel plan d’action est préparé pour faire face à des idées suicidaires menaçantes ?

Le plan d’action à déclencher par le patient en cas d’idées suicidaires inquiétantes (intrusives, obsédantes, persistantes), a été élaboré à l’avance, à froid, par le médecin et le patient.
Temps n° 1. Communiquer avec son entourage dès l’irruption d’idées suicidaires répétées. Le mieux dans cette situation de crise est de communiquer avec une « personne-ressource » : la personne de confiance « à qui on peut parler de ces choses-là », qui a été préparée à cette mission, qui peut elle-même déclencher l’alerte, si nécessaire.
Temps n° 2. Se donner un peu de temps pour joindre son médecin :
– ne pas rester seul ;
– se donner un ou deux jours (pas plus) pour juger l’atténuation ou, à l’inverse, l’aggravation des idées suicidaires ;
– en cas d’anxiété ou d’angoisse (anxiété intense) prendre, après l’avis du médecin (au téléphone), l’anxiolytique-sédatif que l’on a en réserve dans sa pharmacie personnelle (pas d’anxiolytique de la famille des benzodiazépines car ces médicaments ont un effet désinhibant qui peut favoriser le passage à l’acte) ;
– la famille et les amis jouent un rôle de « sentinelle » ; ils établissent un « roulement » pour assurer la surveillance.
Temps n° 3.
– En cas d’évolution favorable (les pensées suicidaires s’estompent puis disparaissent), consulter son médecin les jours suivants.
– A l’inverse, se faire hospitaliser au moindre signe de gravité :
– idées suicidaires qui persistent plus de 48 heures, a fortiori qui s’aggravent rapidement, impossibles à repousser malgré tous les efforts ;
– projet de passage à l’acte, obsédant, d’abord imaginé puis concret ;
– angoisse croissante ;
– sentiment d’imminence de l’acte suicidaire ;
– isolement social.
Le patient est hospitalisé le temps que les idées suicidaires disparaissent ou s’atténuent fortement. En plus d’un anxiolytique sédatif, il reçoit, si nécessaire, pendant 2 ou 3 jours, un antipsychotique d’action rapide ; il prend à nouveau chaque jour son traitement stabilisateur de l’humeur.

8. Le médecin fait le point quelques semaines après l’événement suicidaire

Un accompagnement du patient et de l’entourage durant quelques semaines permet de réduire l’impact de la crise suicidaire et de redéfinir le plan d’action à déclencher en cas de nouvelle crise suicidaire.

Quelle évaluation médicale fait suite à une crise suicidaire ?

Après une crise suicidaire, qu’il y ait eu ou pas une hospitalisation, le patient et les proches ressentent pendant plusieurs semaines des émotions diverses :
– perplexité à propos de l’événement (« que s’est-il passé ? je n’ai toujours pas compris ce qui m’est arrivé… ») ;
– sentiment d’impuissance et de fragilité face à un événement non maîtrisable, face à l’inefficacité réelle ou supposée de la prise en charge (« ça a failli mal tourner… c’était à deux doigts…)» ;
– inquiétude et perte d’espoir (« j’ai peur que ça recommence…  quel est mon avenir ? ») ;
– sentiments de honte  (« quel spectacle j’ai donné à ma famille ! ») ;
– culpabilité du conjoint (« c’est de ma faute ; je n’ai rien vu venir ») ;
– à l’inverse, hostilité du conjoint (« tu as préparé ton coup en douce, je n’ai plus confiance… après tout ce que j’ai fait pour toi… »).
Quelques semaines après la crise suicidaire, le moment est propice pour le médecin et le patient de faire le point à propos du risque de suicide :
– faire une réévaluation du trouble bipolaire (TBP) et son traitement : éventuels symptômes résiduels, qualité du traitement stabilisateur de l’humeur préventif des récidives (et préventif du suicide !), qualité des relations intrafamiliales et du contexte de vie… ; tous facteurs, éventuellement présents, pouvant aggraver le TBP et favoriser à nouveau une tentative de suicide ;
– aider le patient à se déculpabiliser ; l’aider à relier sa crise suicidaire à sa maladie et à ses conséquences et non pas à sa volonté propre ;
– réactiver une information personnalisée à propos du risque de suicide ;
– contractualiser à nouveau, compte tenu de « l’expérience » de l’épisode, le plan d’action face à une éventuelle nouvelle crise suicidaire ;
– impliquer à nouveau, si possible, le conjoint (ou une autre personne-ressource) dans la stratégie de prévention du suicide : « voilà comment vous pouvez l’aider, voilà comment il devra s’aider lui-même ; voilà les aides qu’il pourra rechercher… ».
Ce bilan à distance de l’épisode suicidaire est aussi l’occasion pour le médecin d’évaluer le retentissement de l’événement sur la famille et de rechercher une vulnérabilité particulière au suicide chez telle ou telle personne de l’entourage : il y a parfois une « contagion » du suicide !