Mot essentiel n° 18 – La psychiatrie : une discipline médicale qui a des particularités

La stratégie médicale au cours d’un trouble mental comme le trouble bipolaire ne diffère pas fondamentalement de la stratégie médicale appliquée au cours des maladies physiques (maladies somatiques) : recueil des symptômes et des signes objectifs ; conclusion diagnostique et évaluation ; choix d’un traitement ; conseils de vie quotidienne ; suivi de l’efficacité et de la bonne tolérance du traitement.
Cependant, en psychiatrie, plus que dans toute autre discipline de la médecine, « l’entretien » du médecin avec le patient est un élément essentiel de la démarche diagnostique, c’est déjà une partie de la thérapeutique.
Le psychiatre, le psychothérapeute et le psychologue ont, du fait de leur formation, une compétence particulière pour être à l’écoute du patient et pour montrer au patient qu’il comprend (en partie) ce qu’il ressent.

SOMMAIRE

1. La démarche psychiatrique a des particularités qui la différencient de la démarche médicale habituelle dans les maladies physiques

2. Au moment d’une situation de crise de la maladie mentale, le médecin s’efforce de comprendre ce que ressent le patient

3. Exemples de la démarche du psychiatre au cours d’une situation de crise du trouble bipolaire

4. Après la résolution d’une situation de crise, le médecin cherche à établir avec le patient « un accord a minima » sur ce qui s’est passé

5. Exemples de souvenirs que les patients gardent d’un épisode aigu du trouble bipolaire après un épisode maniaque

6. « L’alliance thérapeutique » est l’accord de collaboration bâti entre le médecin et le patient à un moment donné à propos des actions à mener

7. Exemples de recherche de compromis entre les points de vue du médecin et du patient à propos des actions à mener

8. La famille (les proches) est nécessairement impliquée dans l’évaluation et le suivi du trouble mental

1. La démarche psychiatrique a des particularités qui la différencient de la démarche médicale habituelle dans les maladies physiques

Le traitement d’un trouble mental prend en compte plus particulièrement la compréhension et l’expérience que le patient a de son trouble ; le traitement peut évoluer au fil du temps avec l’évolution du trouble et avec l’évolution de la compréhension que le patient a de son trouble.

Quels points différencient la démarche psychiatrique de la démarche médicale habituelle ?

Les étapes fondamentales de la prise en charge d’une maladie psychiatrique ne diffèrent pas de celles de la prise en charge des maladies somatiques (asthme, diabète, etc.) : diagnostic et évaluation ; information/éducation du patient et de l’entourage ; traitement par les médicaments et par les méthodes environnementales ; réévaluations et ajustements thérapeutiques en fonction de l’évolution et des éventuelles complications.
Cependant, en psychiatrie, beaucoup plus que dans les autres disciplines de la médecine, la qualité de l’« entretien » avec le patient est essentielle au diagnostic et au traitement ; des nuances dans l’appréciation de la situation peuvent modifier profondément la prise en charge.
Le diagnostic et l’évaluation s’appuient sur l’observation que le médecin fait des comportements du patient, mais aussi et essentiellement sur les « expériences » que le patient a de ses propres troubles. L’entretien avec le patient et la reconstruction minutieuse de l’histoire des troubles (anamnèse) sont les outils diagnostiques de base de la psychiatrie.
Les psychiatres et les autres professionnels (infirmiers, psychothérapeutes, psychologues) ont reçu une formation à l’observation et l’écoute ; ils savent avoir une disponibilité qui aide le patient à évoquer les manifestations de sa maladie et à faire l’analyse personnelle de sa situation. Ces compétences permettent au soignant de mieux comprendre le vécu du patient et mieux juger sa capacité à discuter de sa propre perception du trouble (une meilleure compréhension de ses symptômes par le patient permet une prise en charge plus efficace).
L’évaluation diagnostique est évolutive : l’ensemble des informations recueillies à un moment donné permet de dessiner une certaine «architecture» du trouble du patient ; cette architecture initiale peut être modifiée au cours du temps par l’émergence d’informations nouvelles amenant à évoquer une autre forme ou une autre situation de la maladie.
La conscience qu’a le patient de sa maladie est évolutive : le psychiatre aide le patient à « cheminer » au fil du temps, des événements, des difficultés rencontrées, dans la connaissance de sa maladie et de ses traitements.

2. Au moment d’une situation de crise de la maladie mentale, le médecin s’efforce de comprendre ce que ressent le patient

Au moment d’une situation de crise du trouble bipolaire (dépression, état maniaque, crise suicidaire), le médecin, parallèlement à l’analyse qu’il fait de la situation, s’efforce de montrer au patient ce qu’il ressent afin de l’apaiser et de l’aider à accepter le traitement.

Comment le médecin procède-t-il auprès du patient au cours de l’épisode aigu d’un trouble mental (par exemple le trouble bipolaire) ?

Ce que le patient éprouve et conçoit au moment de l’épisode aigu d’un trouble mental, par exemple au cours du trouble bipolaire (dépression sévère, état maniaque, crise suicidaire) est un état complexe, difficile à comprendre pour le médecin et pour l’entourage. La situation mélange des éléments de la maladie (souvent vécue alors par le patient comme une impasse), les signes de la crise (symptômes intenses et sentiment d’urgence), et des éléments de réponse à tel ou tel événement ayant pu précipiter la crise (difficultés personnelles, conflit familial, etc.).
Dans ces situations complexes, le médecin s’efforce tout à la fois de :
– réunir les éléments permettant de faire l’analyse clinique de la situation ;
– gérer la situation de la manière la plus rassurante possible pour le patient.
Pour cela il s’efforce d’expliciter au mieux, avec des mots simples, comment il se représente le vécu du patient. L’objectif est d’arriver à établir un contact afin de rassurer le patient et de lui faire accepter le traitement.
On voit bien la différence avec la situation de crise d’une maladie physique (difficulté respiratoire d’une crise d’asthme ; grande douleur thoracique d’un infarctus…) au cours de laquelle la représentation que le patient se fait (ou ne se fait pas) de sa maladie à ce moment n’influence pas (ou si peu ) l’analyse diagnostique et la démarche thérapeutique.
Les exemples ci-après montrent comment le médecin peut procéder pour mieux comprendre ce que ressent le patient (sans jamais tout comprendre), afin d’adopter une attitude acceptable par le patient.

3. Exemples de la démarche du psychiatre au cours d’une situation de crise du trouble bipolaire

Exemples au moment d’un état maniaque, au moment d’une dépression, au moment d’une crise suicidaire

Au moment d’un état maniaque
– Le malade exprime, par exemple, un vécu de toute-puissance face à un projet grandiose imaginaire ; en réponse, le médecin peut indiquer qu’il comprend bien « l’énorme responsabilité qui lui incombe et qui l’angoisse ».
Le patient auquel on donne cet angle de vue sera plus enclin à accepter le traitement qui vise à atténuer son angoisse que si le médecin essaie de lui démontrer, objectivement, que son projet est imaginaire (ce qu’il n’est pas en mesure de comprendre).
– En cas de conduite à risque (risque financier, vagabondage sexuel, etc.), le patient n’avait pas forcément l’intention délibérée de prendre des risques, il n’a pas conscience de s’être mis en danger. Le médecin peut aborder le patient, non pas en voulant lui démontrer le caractère « absurde » de la prise de risque, mais en montrant que son comportement échappe (par moment) à son contrôle, le met en danger et que le médicament est là pour le protéger, l’aider à garder le contrôle de la situation.

Au moment d’une dépression
Le médecin identifie la tristesse, le ralentissement, le pessimisme, tous symptômes permettant de faire l’analyse clinique de la situation.
Le patient quant à lui peut souffrir principalement de son incapacité à communiquer ou de son impuissance à prendre des décisions et à agir.
Le patient aura le sentiment d’être mieux compris et pourra mieux accepter le traitement :
– si le médecin évoque le désarroi du patient en raison de son impuissance à agir et à communiquer  et centre son attention sur l’état antérieur (« vous n’avez pas toujours été comme ça », sous-entendu, « il n’y a rien d’inexorable », un retour à l’état antérieur est possible ;
– et non pas si le médecin énumère devant lui tous les signes de dépression qu’il a pu noter (pour faire l’analyse clinique de la situation) et la faire accepter par le patient.

Au moment d’une crise suicidaire
Le médecin doit, là aussi, faire cohabiter deux approches de la situation : d’une part l’analyse clinique (la recherche des signes de la crise suicidaire, en particulier les idées suicidaires intrusives et la notion de risque de « perte de contrôle »), et d’autre part le vécu du patient, en particulier le sentiment qu’il a d’être dans une « impasse ».
L’analyse clinique se fonde sur le discours du patient concernant ses idées suicidaires et ses intentions (de fait le patient peut avoir des idées de mort qu’il peut raconter), mais bien souvent les images mentales qui, à ce moment, envahissent son esprit, s’imposent à lui comme des représentations imaginaires, indépendantes de ce qu’il dit.
La particularité des idées suicidaires est qu’elles sont souvent ressenties comme angoissantes et culpabilisantes, de sorte que le patient est le plus souvent « clandestin » avec ses idées suicidaires et qu’il est réticent à en parler avec son entourage. L’objectif pour le médecin est d’établir un contact sur ce thème afin d’en faire un sujet de coopération avec le patient.

4. Après la résolution d’une situation de crise, le médecin cherche à établir avec le patient « un accord a minima » sur ce qui s’est passé

Après la résolution d’un épisode aigu du trouble bipolaire (dépressif, maniaque, suicidaire), un « accord a minima », établi entre le médecin et le patient sur ce qui s’est passé, aide à mettre en place un plan d’action personnalisé de prévention des récidives.

Quels « souvenirs parcellaires » garde le patient du ressenti qu’il avait au moment d’un épisode aigu du trouble bipolaire ?

Après la résolution d’un épisode majeur du trouble bipolaire (TBP), les entretiens du patient avec l’équipe soignante permettent :
– d’approfondir l’interprétation que fait le patient de l’épisode, a posteriori ;
– de qualifier et de reconnaître l’expérience subjective souvent intense que représentent les épisodes majeurs du TBP.
Cette démarche  aide à « cicatriser » les traces (souvent traumatiques) laissées dans la mémoire.
L’épisode aigu ne laisse jamais une trace complète dans la mémoire du patient (les souvenirs sont parcellaires), pour diverses raisons :
– nature principalement émotionnelle de l’épisode ;
– troubles transitoires de la mémoire ;
– effet des médicaments ;
– inquiétude suscitée par l’évocation de l’épisode (périodes désagréables et pénibles que le patient souhaite « oublier »).
Alors que la période de crise est pour les soignants un moment fort de l’histoire du TBP (riche en symptômes, en péripéties, en détails consignés dans le dossier), pour le patient c’est une période floue et désagréable qu’il souhaite souvent reléguer dans le passé.
Dans les discussions qui suivent l’épisode, un travail psychologique est donc mené sur la remémoration et l’« oubli » de l’épisode, afin d’établir « un accord a minima »  sur ce qui s’est passé. L’accord a minima ne cherche pas à reconstruire une description détaillée et complète de l’épisode (ce qui serait inutile et impossible à reconnaître pour le patient) mais à définir une réalité commune (un certain nombre de points d’accord) à partir de laquelle peut être bâti un nouveau projet thérapeutique.
L’accord porte sur ce qui s’est passé, comment on en est arrivé là, ce qu’il aurait été possible de faire… et aussi (et surtout) sur les actions à venir pour éviter la réapparition de tels épisodes et de telles souffrances.
Le moment de ce travail psychologique est aussi un bon moment pour explorer le vécu et le rôle des proches (la façon dont ils ont pu souffrir de la situation, la façon dont ils pourraient intervenir en cas de récidive).

5. Exemples de souvenirs que les patients gardent d’un épisode aigu du trouble bipolaire

Exemples de souvenirs après un épisode maniaque, après un épisode de dépression, après une tentative de suicide

Après un épisode maniaque ou hypomaniaque, certains patients peuvent évoquer avec une certaine nostalgie le bien-être et le sentiment de facilité qu’ils avaient à ce moment (le contraste leur est d’autant plus évident quand une période dépressive fait suite à l’épisode maniaque). Pour d’autres, cela peut correspondre à des souvenirs traumatiques et culpabilisants, en particulier s’il y a eu des conséquences graves.
Au début du trouble bipolaire certains patients cherchent à retrouver l’état de bien-être qui accompagne l’état hypomaniaque ; ils peuvent alors estimer (à juste titre) que le traitement prescrit est une entrave à cette recherche ; le travail de remémoration sur la période maniaque trouve là son utilité.
En fait le vécu maniaque ou hypomaniaque a souvent été beaucoup moins agréable et facile à gérer que peut le penser le patient à distance ; l’épisode  n’a pas été exempt d’angoisse et de moments de désarroi.
Avec le temps et la succession des épisodes, les « expériences » personnelles du patient lui font redouter la réapparition des états maniaques. Les souvenirs d’un état chargé d’angoisse et du sentiment de «ne plus être soi-même» prennent alors le pas sur les souvenirs du plaisir de l’excitation et de la facilité. Le patient finit par percevoir que le « prix à payer » pour retrouver l’état agréable maniaque est trop élevé, en raison des conséquences des épisodes (sur les plans financier, affectif, relationnel, etc.), en raison aussi du risque de dépression sévère et prolongée si on ne se traite pas.

Après un épisode de dépression, le patient se souvient peu des symptômes dépressifs. Ce qu’il a le plus en mémoire, c’est une souffrance intense qu’il ne veut pas revivre (anxiété aiguë, idées suicidaires, sentiment d’incapacité pouvant laisser des traces durables) ; peuvent s’y ajouter de la culpabilité et de la honte (d’avoir imposé un tel comportement à sa famille).
Une difficulté dans l’acceptation du traitement peut cependant parfois survenir en raison d’un déni de la dépression, le patient craignant d’être catalogué par son entourage comme un « déprimé ».
Une autre difficulté est la suivante : « maintenant je vais bien, donc je ne vois pas pourquoi je prendrais des médicaments… c’est du passé ».

Après une tentative de suicide, le patient garde le plus souvent une nouvelle « vulnérabilité » : il a perdu le sentiment de solidité intérieure présent chez les « bien portants », lié à la confiance qu’on peut accorder à son corps.
Avoir mis son corps en danger a créé chez le patient « une ligne de faille dans le cristal de la robustesse de son corps » ; le patient est désarçonné à l’idée de s’être attaqué à lui-même par son geste suicidaire ; il garde une sorte de perte de confiance en soi et dans les réactions de son corps.
Quelques semaines après la crise suicidaire, le travail psychologique vise en particulier à élaborer un plan de gestion très concret des idées suicidaires si elles surviennent à nouveau. Cela permet de rétablir une confiance en soi et aussi d’éviter autant que possible la réapparition des conditions cliniques et/ou environnementales qui ont pu favoriser le geste suicidaire.

6. « L’alliance thérapeutique » est l’accord de collaboration bâti entre le médecin et le patient à un moment donné à propos des actions à mener

L’alliance thérapeutique est fondée sur une confiance réciproque ; elle vise à obtenir une participation active et un engagement du patient, une fois les décisions thérapeutiques prises en accord avec son médecin.

Comment se construit une «alliance thérapeutique » ?

Ce qu’on appelle « alliance thérapeutique » est un mode relationnel construit progressivement au cours de l’évolution d’une maladie chronique, entre un patient et son médecin (ou son psychothérapeute). L’objectif est de favoriser la mise en œuvre des mesures thérapeutiques proposées par le médecin, décidées en accord avec le patient.
Par exemple, au début de la prise en charge d’un trouble bipolaire :
– le médecin fait une analyse des symptômes rapportés par le patient (et l’entourage) afin de définir la situation clinique du moment ; il s’efforce aussi de comprendre le vécu que le patient a de sa maladie ;
– le patient de  son côté commence à comprendre que ses « expériences » de la maladie (qu’il perçevait initialement comme uniques et propres à sa personne), appartiennent en fait à un trouble bien identifié par les médecins, qui a des critères diagnostiques et des principes de traitement spécifiques : le trouble bipolaire.
À partir d’un point de vue commun sur la situation du moment, le patient et le médecin conviennent des actions à mener pour améliorer le bien-être du patient et prévenir les récidives des épisodes thymiques majeurs : ils bâtissent une « alliance thérapeutique ».
Même s’il ne s’agit pas à proprement parler de psychothérapie, la constitution de l’alliance thérapeutique est déjà un travail psychologique ; une confiance réciproque en est l’ingrédient le plus important. Elle implique de la part du médecin une attitude particulière faite de disponibilité, d’écoute, de considération « positive » du patient (pas de jugement moral porté à propos de son comportement).
L’alliance thérapeutique est une clé essentielle de l’observance du traitement (prise des médicaments, aménagements du mode de vie, acceptation et suivi d’une psychothérapie).
L’alliance est un processus évolutif (une « dynamique ») ; sa qualité doit être réévaluée et renforcée au fil des consultations et des événements. Une alliance construite à un moment favorable, alors que le patient a pleinement conscience de la nécessité de se traiter, peut perdre son sens quand survient une variation pathologique de l’humeur et que le patient est dans l’incapacité de reconnaître le caractère pathologique de son comportement et décide alors d’abandonner le traitement. Elle nécessite alors d’être reconstruite une fois l’épisode aigu passé.

7. Exemples de recherche de compromis entre les points de vue du médecin et du patient à propos des actions à mener

Exemples d’alliances thérapeutiques aux moments d’un état hypomaniaque, d’une dépression, d’un refus de se traiter

Au cours d’un état hypomaniaque
– Le patient : « personne ne bouge dans l’entreprise, ils sont tous endormis ; j’ai décidé d’aller voir le chef pour lui montrer comment il doit faire son business plan ; j’ai acheté un nouvel ordinateur pour préparer la présentation que je vais lui montrer ; ça fait une semaine que je me lève à 5 heures pour y travailler… ».
– Le médecin : « je comprends bien votre préoccupation mais… n’avez-vous pas l’impression avec l’achat d’un nouvel ordinateur que vous dépensez trop d’argent en ce moment ? La dernière fois, c’était un crédit « revolving » ; ça vous avait « coûté » très cher… Au fait où en est la situation avec les enfants… j’ai appris qu’ils commençaient à avoir peur de vous car vous leur parlez durement… à certains moments même vous leur dites que vous en avez marre de cette vie… ».
Au fait est-ce que vous prenez bien chaque jour vos médicaments stabilisateurs de l’humeur ?
Que pourrions-nous faire pour que votre vie quotidienne ait un rythme plus calme, que vous soyez moins « explosif » dans vos émotions ? Voyons comment mieux régler votre sommeil, mieux aménager vos relations avec vos enfants et avec… vos collègues de travail ! ».

Au cours d’une dépression
– La patiente : « c’est trop dur de se lever ; je me recouche et j’ai envie de rester avec les rideaux fermés… je pense toute la journée à ma fille ; elle voudrait que je prenne ses enfants le mercredi mais je ne m’en sens plus la force ; elle ne se rend pas compte de la responsabilité que c’est… et puis, ils voient bien que je n’y arrive plus… mon petit-fils fait les quatre cents coups, et mon mari qui ne dit rien ! Je préfère rester dans ma chambre… même la TV ne m’intéresse plus, je ne regarde plus les films, je n’arrive pas à suivre, je me perds dans l’intrigue… »
– Le médecin : « vous me dites qu’il vous est difficile de vous concentrer, que vous pleurez sans raison ; que pensez-vous de ces symptômes… ?
Nous sommes d’accord, ce sont des signes de dépression qui rappellent vos épisodes antérieurs ; d’ailleurs ils s’ajoutent chez vous à d’autres signes de la dépression (vous êtes triste, vous avez perdu votre goût pour les films, etc.). Vous vous rendez bien compte que vous n’êtes pas dans votre état habituel, que vous ne fonctionnez pas comme d’habitude (sur tels et tels points), que l’hypothèse d’un début de dépression est une bonne hypothèse.
Nous devons agir ensemble pour vous « tirer d’affaire » (vous savez bien que vous avez un trouble bipolaire). Le meilleur médicament chez vous, c’est un stabilisateur de l’humeur ; ce n’est pas l’antidépresseur que vous avez pris lors de l’épisode précédent et qui d’ailleurs ne vous avait pas bien réussi… ».

A propos de la réticence d’un patient hypomaniaque à se traiter
– Le médecin : « vous me dites que vos pensées vont trop vite, qu’elles sont entraînées par une excitation permanente, qu’elles vous échappent… c’est bien ça ? Ce sont des signes que vous connaissez bien, ils indiquent avec d’autres signes une récidive hypomaniaque… vous êtes d’accord ?
Nous pouvons envisager plusieurs actions : arrêt de travail pour vous mettre à l’abri des stress ; contrôle des taux sanguins de votre stabilisateur de l’humeur (modification de dose si vous n’êtes pas dans la fourchette) ; ajouter un autre médicament ; prendre des mesures pour rétablir le sommeil… Il faut que nous définissions ensemble les objectifs afin d’éviter l’aggravation de cet épisode et à plus long terme éviter une bascule dépressive (vous vous souvenez : « plus ça monte, plus ça descend après»).
Je comprends bien ce que vous me dites, que lors d’un épisode précédent le médicament avait altéré votre personnalité, vous étiez comme éteint et c’est pour ça que vous l’aviez arrêté…  c’est bien ça ? Voyons ce problème… ».

8. La famille (les proches) est nécessairement impliquée dans l’évaluation et le suivi du trouble mental

Le trouble bipolaire et son traitement pèsent sur les proches du patient. Un accompagnement des proches est souvent souhaitable à un moment ou un autre de l’évolution : soutien psychologique, programme de psychoéducation, psychothérapie, si nécessaire.

Quel rôle peuvent jouer les proches dans l’accompagnement d’un patient suivi pour un trouble mental tel que le trouble bipolaire ?

La survenue d’une maladie mentale telle que le trouble bipolaire retentit sur le fonctionnement de la famille. Les proches vivent et interprètent de leur point de vue et à leur manière les propos et les comportements du patient ; ils contribuent à la prise en charge médicale (détection des signes d’alerte des épisodes, accompagnement du patient au quotidien), ils en subissent la charge.
Une des choses les plus difficiles pour les proches d’un patient bipolaire est de reconnaître la frontière entre ce qui relève du libre arbitre du patient et de sa personnalité et ce qui relève des manifestations de la maladie ; pour cela il faut beaucoup de temps, parfois des années, avant de trouver la bonne distance et la bonne manière de réagir.
Par exemple :
– voici un patient en période de rémission après un épisode hypomaniaque qui recommence à téléphoner souvent et à aller sur internet ; s’agit-il de la reprise de la vie normale et du plaisir de reprendre contact avec certaines personnes, ou bien est-ce le début d’une rechute maniaque ?
– voici un patient dans l’incapacité de s’intéresser aux prochaines vacances et de les préparer ; faut-il laisser faire (en attendant que le patient reprenne confiance en lui), ou faut-il envisager et évoquer avec lui un début de dépression et donc la nécessité de consulter ?
Un autre point éprouvant pour la famille est le caractère imprévisible des états d’humeur. Le patient « ne le fait pas exprès », mais l’entourage analyse souvent ses états d’humeur comme de l’inconstance, des troubles caractériels, un caractère lunatique… « Il est dur à vivre, capricieux, tyrannique… c’était plus facile quand il était un peu déprimé, au moins il était prévisible ! »
Autre exemple de difficulté pour l’entourage : savoir quand il est possible de faire à nouveau confiance, alors que l’épisode hypomaniaque récent a conduit le patient à des extravagances qu’il a fallu pardonner, mais qui ont néanmoins blessé. L’ adaptation de l’entourage doit alors se faire si possible dans deux directions bien différentes : au moment même de l’épisode, tolérer les écarts de conduite (mais s’en protéger) ; lorsque l’état s’est stabilisé, faire confiance à nouveau.