Mot essentiel n° 5 – Symptômes persistant entre les épisodes aigus : symptômes psychologiques qui persistent durant les périodes de rémission

Le trouble bipolaire (TBP) ne se résume pas à la survenue d’épisodes aigus, dépressifs et maniaques : des symptômes psychopathologiques persistants sont souvent présents entre les épisodes (durant les périodes de rémission).
Ces symptômes dits « résiduels » altèrent la qualité de vie, favorisent les récidives des épisodes dépressifs et maniaques, aggravent le pronostic à long terme du TBP.
Après chaque épisode majeur du TBP, l’évaluation que fait le médecin de la nouvelle situation comprend le bilan des éventuels symptômes résiduels.
En cas de symptômes résiduels importants, il est souhaitable de recourir à une équipe multidisciplinaire. L’objectif est de proposer, en plus du traitement du trouble bipolaire, un traitement spécifique de tel ou tel symptôme résiduel et d’apporter un soutien professionnel et social adapté à la gravité des symptômes et à leur retentissement (remédiation cognitive, reclassement professionnel, aides sociales diverses).

SOMMAIRE

1. principaux symptômes psychologiques résiduels au cours du trouble bipolaire

2. Après un épisode aigu dépressif ou maniaque, la disparition des symptômes se fait progressivement

3. Anxiété persistante

4. Persistance de fluctuations a minima de l’humeur

5. Perturbation persistante du sommeil

6. Idées suicidaires fluctuantes

7.  Difficultés du fonctionnement intellectuel

8. Dans les suites d’un épisode hypomaniaque, le patient garde souvent une nostalgie de l’état d’euphorie et de plénitude où il était

9. Dans les suites d’un épisode de dépression, persistent souvent un souvenir douloureux de l’épisode et un sentiment de culpabilité

10. La personnalité du patient est nécessairement affectée par les épisodes répétés du trouble bipolaire

1.Principaux symptômes psychologiques résiduels au cours du trouble bipolaire

Après chaque épisode aigu dépressif ou maniaque, le bilan des symptômes résiduels éventuellement présents permet de proposer des adaptations du programme thérapeutique en fonction de chacun des symptômes identifiés.

Quels principaux symptômes persistent souvent durant les périodes de rémission du trouble bipolaire ?

Après la disparition des symptômes dépressifs ou maniaques d’un épisode (ce qui demande habituellement, avec le traitement stabilisateur de l’humeur, 4 à 6 semaines pour un état maniaque, 6 à 8 semaines pour une dépression) le patient est en période de rémission de son trouble bipolaire (TBP).
La rémission peut être totale (le patient n’a plus aucun trouble psychique, il a retrouvé un fonctionnement normal dans la vie quotidienne) ; la rémission est souvent incomplète (les symptômes résiduels sont plus ou moins nombreux et importants) ; des difficultés de fonctionnement persistent dans la vie quotidienne.
Au sens strict, les symptômes résiduels du TBP sont des troubles de l’humeur a minima : fluctuation permanente persistante de l’humeur (« frétillement » de la ligne de base de l’humeur), hyperréactivité aux événements de vie. En fait, les symptômes résiduels recouvrent l’ensemble des troubles psychiques pouvant gêner le fonctionnement : perturbation du sommeil, anxiété en réaction à l’épisode, trouble anxieux préexistant au TBP (réactivé par l’épisode), idées suicidaires fréquentes et intrusives, addictions.
On peut considérer que la difficulté à s’astreindre à prendre son traitement régulièrement est un « symptôme résiduel » qu’il convient de traiter puisqu’il a un impact majeur sur le risque de récidive.
Le risque de survenue d’un nouvel épisode est d’autant plus élevé que les symptômes résiduels sont plus nombreux et plus sévères. La prévention et le traitement des symptômes résiduels sont un axe essentiel de la prévention des récidives : traitement stabilisateur de l’humeur poursuivi au long cours, psychothérapie adaptée à tel ou tel  trouble psychique, aménagements du mode de vie.

2. Après un épisode aigu dépressif ou maniaque, la disparition des symptômes se fait progressivement

Passé l’épisode aigu d’un trouble bipolaire (après la disparition des symptômes majeurs de la dépression ou de l’hypomanie), la prise en charge du patient reste intensive : traitement des symptômes résiduels et accompagnement du patient jusqu’à la récupération du fonctionnement antérieur.

Comment se fait habituellement la rémission des symptômes d’un épisode majeur du trouble bipolaire, dépressif ou maniaque ?

La résolution d’un épisode maniaque ou dépressif est progressive sous l’effet du traitement : elle demande habituellement 4 à 8 semaines (plusieurs mois en l’absence de traitement).
La rémission des symptômes se fait par étapes :
– disparition des symptômes majeurs ;
– puis rémission des symptômes modérés ; la rémission est totale quand tous les symptômes psychiques ont disparu ;
– parallèlement se fait une « rémission fonctionnelle », c’est-à-dire la récupération (totale ou partielle) du fonctionnement antérieur du patient, qui peut prendre plus de temps (souvent plusieurs mois).
Deux ans après un épisode thymique majeur, 50 % environ des patients bipolaires qui suivent leur traitement ont une rémission totale des symptômes, 30 % environ ont une récupération totale de leur fonctionnement.
Dès les premières semaines du traitement, le patient et l’entourage constatent que « ça va mieux » :
– le ralentissement psychique et physique d’une dépression s’atténue ; le sommeil se rétablit ; la douleur morale disparaît, laissant renaître les envies et les plaisirs ;
– le rétablissement d’un état maniaque n’est pas toujours vécu de façon positive aussi rapidement, le patient pouvant garder une « nostalgie » des sentiments de plénitude et de puissance caractéristiques de l’état maniaque. Cependant, la modération de l’agitation et de l’hyperactivité « fébrile », le rétablissement du sommeil, le retour à des projets « plus réalistes » objectivent l’amélioration de la situation, sinon pour le patient, du moins pour l’entourage et pour les médecins.
Quand la rémission des symptômes est totale, le patient peut parfois vivre mieux que les années précédentes au point qu’il peut penser qu’il est « guéri ». Cette « guérison » du TBP ne se maintient cependant qu’avec la poursuite du traitement : même en cas de rémission totale, le risque de récidive persiste.

3. Anxiété persistante

Le traitement d’une anxiété pathologique, réactionnelle ou préexistante au trouble bipolaire, persistante durant les périodes de rémission, repose sur les psychothérapies (en plus du traitement du trouble bipolaire).

Quels sont les principes du traitement d’une anxiété persistante après un épisode aigu du trouble bipolaire ?

Une réaction anxieuse pathologique après un épisode thymique majeur doit être prise en charge pour elle-même, en plus du traitement du trouble bipolaire (TBP). Le patient peut bénéficier de divers types de psychothérapies : psychothérapie de soutien ; psychoéducation (c’est une forme de psychothérapie : une meilleure connaissance de la maladie contribue à atténuer l’anxiété) ; thérapie cognitivocomportementale (comportant en particulier un apprentissage de la gestion des stress) ; autre psychothérapie adaptée à la situation (familiale ; d’inspiration psychanalytique).
Le recours à un médicament anxiolytique est possible mais toujours pour une durée limitée (3 semaines au maximum ; pas de renouvellement automatique de l’ordonnance).
Il peut être nécessaire de traiter un trouble des rythmes veille/sommeil, (fréquent au cours du TBP et qui favorise l’anxiété) par des aménagements de la vie quotidienne ; si nécessaire, mais transitoirement par la prise d’un médicament hypnotique (somnifère).
Il peut être nécessaire d’évaluer et de prendre en charge le retentissement de l’anxiété sur l’entourage familial (l’anxiété est un trouble « contagieux »).
La prise en charge de l’anxiété ne doit évidemment pas faire arrêter le traitement stabilisateur de l’humeur : toute fluctuation de l’humeur, tout nouvel épisode thymique aggraverait l’anxiété… ce qui aggraverait les fluctuations de l’humeur… ce qui favoriserait la récidive de l’épisode, et ainsi de suite.
Un trouble anxieux préexistant au TBP (comorbidité du TBP) relève d’une psychothérapie spécifique adaptée à la forme du trouble (anxiété généralisée, agoraphobie, phobie de tel ou tel animal, phobie des contaminations infectieuses, phobie des voyages en avion, etc.).

4. Persistance de fluctuations a minima de l’humeur

Au cours des programmes de psychoéducation et des thérapies cognitivocomportementales, le patient apprend à faire la différence entre des variations normales de son humeur et des variations pathologiques, signes d’alerte possibles d’un nouvel épisode. Ces techniques permettent de développer des stratégies personnelles de gestion des fluctuations de l’humeur.

Qu’est-ce qui fait la différence entre des variations normales de l’humeur et des fluctuations excessives pouvant survenir durant les périodes de rémission ?

Chez tout le monde l’humeur fluctue… heureusement. La variabilité de l’humeur témoigne du lien que nous avons avec la réalité et que nous ressentons au travers de nos émotions ; il en est de même chez le patient bipolaire.
Le patient avec un trouble bipolaire (TBP) garde souvent, durant les périodes de rémission, une humeur légèrement «fluctuante », imprévisible, sans rapport réel avec les petits événements de la vie quotidienne et qui peut générer un sentiment d’insécurité (« je ne sais pas dans quel état d’humeur je serai dans 2 heures »).
En cas de fluctuation de l’humeur chez un patient avec un TBP, il est donc important qu’avec son entourage le patient distingue ce qui relève de variations « normales » de l’humeur de ce qui relève de variations excessives (les fluctuations).
Les fluctuations « anormales » de l’humeur (d’allure dépressive ou maniaque) :
– sont spontanées (elles surviennent sans raison) excessives (sans rapport avec la cause supposée déclenchante), fréquentes, récidivantes, prolongées ;
– elles retentissent sur le fonctionnement familial, social et professionnel.
Un objectif des programmes de psychoéducation est de permettre au patient d’apprendre progressivement à reconnaître des variations excessives de l’humeur afin de développer des stratégies lui permettant de mieux les anticiper, mieux les gérer, moins les subir.
Chez un même patient, les épisodes (dépressifs ou maniaques) débutent le plus souvent par les mêmes symptômes ; le patient, à partir de l’expérience des épisodes antérieurs, peut reconnaître dans des variations récentes de son humeur les signes d’alerte d’un nouvel épisode.

5. Perturbation persistante du sommeil

La persistance d’une perturbation des rythmes veille/sommeil durant les périodes de rémission du trouble bipolaire favorise les récidives des épisodes dépressifs et maniaques. Le traitement des troubles du sommeil fait appel à des techniques très spécifiques pouvant nécessiter le recours à une consultation spécialisée dans la pathologie du sommeil.

Quels troubles du sommeil persistent souvent durant les périodes de rémission du trouble bipolaire ?

Une perturbation du rythme veille/sommeil sur les 24 heures (cycle nycthéméral) est fréquente au cours du trouble bipolaire (TBP). On considère qu’elle est liée à l’instabilité neurobiologique à la base du TBP : c’est à la fois une conséquence et un symptôme du TBP qui persiste souvent en période de rémission.
Les caractéristiques des rythmes veille/sommeil liées au TBP sont les suivantes : tendance à veiller le soir, endormissement tardif, sommeil de mauvaise qualité (non réparateur), réveil fatigué, tendance à trainer au lit le matin, difficultés de mise en route au réveil. La correction de ces tendances contribue à la stabilité de l’humeur, à la diminution des symptômes résiduels, à la prévention des récidives des épisodes.
Toute perturbation du sommeil (endormissements tardifs, réveils nocturnes ou prématurés) doit être prise en charge pour elle-même, car :
– elle retentit sur le confort de vie (les patients en parlent facilement) ;
– elle favorise les récidives des épisodes thymiques : le TBP provoque des perturbations du sommeil et les perturbations du sommeil favorisent les décompensations (variations excessives) de l’humeur.
Face à ces diverses anomalies, le médecin :
– recherche avec le patient ce qui peut perturber le rythme veille/sommeil et qui est éventuellement modifiable ;
– rappelle les habitudes de vie qui facilitent le sommeil ;
– prescrit des stratégies de resynchronisation des rythmes (lever à heure fixe, préparation de la nuit, « interdiction » des écrans lumineux et des activités stimulantes le soir…). Au préalable pendant quelques semaines, le patient remplit un agenda du sommeil lui permettant de caractériser ces rythmes.
La prescription d’un médicament hypnotique est rarement nécessaire. Le choix du médicament se fait en fonction de la perturbation prédominante du sommeil (endormissement tardif ou réveil précoce).

6. Idées suicidaires fluctuantes

La survenue répétée d’idées suicidaires doit être pris en compte systématiquement : chez certains patients, le risque de suicide persiste durant les périodes de rémission, même en cas de rémission totale, même quand « tout va bien ».

Quelles idées suicidaires peuvent survenir durant les périodes de rémission du trouble bipolaire, alors que « tout va bien » ?

Il faut bien comprendre que le risque de suicide accompagne le cours évolutif du trouble bipolaire (TBP). Le risque de suicide est beaucoup plus élevé au moment d’un épisode dépressif ou d’un épisode mixte (dépression accompagnée d’un état d’agitation), mais des idées suicidaires peuvent survenir durant les périodes de rémission quand les symptômes résiduels sont importants, et aussi quand la rémission est totale (sans aucun symptôme résiduel).
La survenue soudaine, inopinée, répétée, d’idées suicidaires (idées suicidaires « intrusives ») indique une menace suicidaire.
Souvent le patient n’évoque pas spontanément ses idées suicidaires (elles sont « clandestines ») :
– le patient doit apprendre à parler sans réticence de ses idées suicidaires ;
– le médecin et l’entourage doivent savoir interroger le patient à ce propos.
Une crainte fréquemment exprimée est que « parler du suicide, c’est le favoriser » ; c’est une idée fausse, c’est le contraire qui est vrai : savoir parler du suicide, c’est diminuer le risque de passage à l’acte.  On constate que les patients qui se suicident ont souvent consulté dans les jours précédents alors qu’ils n’ont pas été interrogés sur la présence éventuelle d’idées suicidaires.
Des questions simples et directes permettent au médecin et à l’entourage de détecter des idées suicidaires envahissantes et de déclencher un plan d’action de prévention du suicide.
Rappelons que le risque de suicide au cours du trouble bipolaire est augmenté en cas d’addiction (alcool, drogue), et en cas d’antécédent de conduites suicidaires dans la famille.

 7. Difficultés du fonctionnement intellectuel

Des difficultés du fonctionnement intellectuel durant les phases de rémission, gênantes dans la vie quotidienne (en particulier dans la vie professionnelle) nécessitent une évaluation et une prise en charge spécialisées : tests neuropsychologiques ; techniques de remédiation cognitive.

Quelles difficultés intellectuelles peuvent persister en période de rémission d’un trouble bipolaire ?

Des difficultés intellectuelles significatives (troubles cognitifs persistants), gênantes dans la vie quotidienne, sont surtout observées après des années d’évolution : difficultés de mémorisation et d’attention, difficultés et lenteur dans l’exécution de tâches complexes, particulièrement gênantes dans la vie professionnelle.
Ces troubles cognitifs sont signalés spontanément par le patient ; ils sont parfois démontrés seulement par des tests.
Avant de pratiquer des tests visant à confirmer et évaluer d’éventuelles difficultés intellectuelles, le médecin écarte la responsabilité de diverses causes : fatigue ou endormissement dans la journée liés aux troubles du sommeil nocturne, effet indésirable de tel ou tel médicament, addiction. Les difficultés d’attention et de mémoire secondaires à ces causes que l’on peut souvent supprimer, sont elles-mêmes réversibles ; elles n’indiquent pas une réelle altération des fonctions cognitives.
Des troubles cognitifs importants qui retentissent sur le fonctionnement de la vie quotidienne, en particulier sur la vie professionnelle, relèvent d’un bilan neuropsychologique spécialisé suivi, si nécessaire, par une prise en charge spécifique selon des techniques dites de « remédiation cognitive » adaptées à la situation du patient.

 8. Dans les suites d’un épisode hypomaniaque, le patient garde souvent une nostalgie de l’état d’euphorie et de plénitude où il était

Après un épisode hypomaniaque, le patient qui garde la nostalgie de l’état de bien-être où il était, doit s’efforcer de comprendre que s’il ne se traite pas il s’expose à des dépressions de plus en plus graves (« plus on monte haut, plus on redescend bas ».

Après la résolution d’un épisode maniaque ou hypomaniaque, quels souvenirs le patient garde-t-il de l’épisode ?

Au moment d’un état maniaque ou hypomaniaque, le patient n’a pas pleinement conscience de son état ; après la résolution de l’épisode, une prise de conscience rétrospective du caractère pathologique de son comportement est donc essentielle pour qu’il accepte de se traiter. Cette prise de conscience est souvent difficile, car :
– le patient ne se souvient que partiellement des comportements qu’il avait au moment de l’état maniaque ;
– il a souvent la nostalgie des sensations de bien-être et de grande satisfaction qui étaient les siennes, d’autant plus quand il fait la comparaison avec le « terne » de sa vie actuelle.
Au début de la maladie, le sentiment nostalgique des états maniaques favorise un déni du caractère pathologique des épisodes ce qui, du même coup, favorise le refus de se traiter. Le patient qui a commencé à prendre un médicament stabilisateur de l’humeur peut estimer que sa « vraie » personnalité (brillante, séduisante, créatrice…) est supprimée, abrasée par le médicament, de sorte qu’il est tenté de l’arrêter.
Cependant les réactions du patient à distance de l’épisode hypomaniaque ou maniaque ne sont pas toujours aussi « positives » ; il peut ressentir :
– un sentiment de culpabilité et de honte devant le caractère totalement incontrôlé de ses comportements et devant leurs conséquences ;
– une reconnaissance honteuse du fait « qu’il n’était pas lui-même ».
Cette prise de conscience rétrospective de l’épisode maniaque et de ses conséquences peut même parfois favoriser une réaction de dépression.
Dans cette situation, le travail du psychiatre est d’aider le patient à :
– reconnaître les conséquences négatives (parfois catastrophiques) de l’épisode maniaque sur sa vie et sur celle de l’entourage ;
– reconnaître le caractère éphémère et totalement illusoire (sans rapport avec la réalité) du sentiment de bien-être et de toute-puissance ;
– reconnaître aussi que les épisodes de dépression survenus à la suite de l’épisode maniaque (alors qu’il avait refusé le traitement stabilisateur de l’humeur) ont été sévères, prolongés, avec des conséquences graves : le « prix à payer » pour être parfois et transitoirement « en haut » (durant les épisodes hypomaniaques) est d’être souvent et pendant longtemps « en bas » (durant les dépressions)… si on ne se traite pas.

 9. Dans les suites d’un épisode de dépression, persistent souvent un souvenir douloureux de l’épisode et un sentiment de culpabilité

Dans les suites d’une dépression, le souvenir de la souffrance morale de l’épisode ainsi qu’un sentiment de culpabilité et de dévalorisation personnelle favorisent en général l’adhésion du patient à la poursuite du traitement.

Quels souvenirs le patient garde-t-il d’un épisode de dépression ?

Après la disparition progressive des symptômes de la dépression, le patient ne garde pas un souvenir précis de tous les symptômes. Souvent, divers sentiments persistent pendant plusieurs mois :
– souvenir douloureux de la souffrance psychique de la dépression (comme un écho de la douleur), souffrance que le patient ne veut pas revivre (« je ne veux pas que ça recommence ») ;
– sentiment de culpabilité, de honte et de dévalorisation en raison de la prise de conscience de l’image que le patient a donnée de lui à son entourage familial et professionnel ; sentiment aggravé quand un entourage protecteur mais maladroit porte sur le patient un regard disqualifiant et décourageant ;
– anxiété face aux inévitables difficultés du retour à la vie normale, face aussi à la crainte d’une récidive ; anxiété parfois sévère pouvant retentir sur le fonctionnement quotidien.
Le plus souvent, le souvenir douloureux de l’épisode de dépression incite le patient à adhérer à la poursuite du traitement, notamment le traitement stabilisateur de l’humeur.
A l’inverse dans certains cas, le patient craint de garder de lui-même l’image d’un « déprimé » ou de donner cette image à son entourage ; ce sentiment peut favoriser un déni de l’épisode de dépression et favoriser le refus de se traiter (le patient voudrait « tout oublier » ; « je ne veux plus qu’on parle de cette histoire »).

 10. La personnalité du patient est nécessairement affectée par les épisodes répétés du trouble bipolaire

Un objectif des psychothérapies est d’apprendre au patient à mieux se connaître et à mesurer l’impact du trouble bipolaire sur sa personnalité.

Quel peut être le retentissement du trouble bipolaire sur la personnalité du patient ?

Au fil des épisodes de son trouble bipolaire (TBP), le patient apprend à mieux se connaître ; il découvre souvent qu’il a une personnalité spécifique :
– variabilité de l’humeur et irritabilité apparaissant facilement avec les petits aléas de la vie quotidienne (dans laquelle il lui faut repérer éventuellement les signes d’alerte d’une rechute maniaque ou dépressive) ;
– sensibilité émotionnelle particulière (hyperaffectivité, hyperémotivité, hypersensibilité artistique et créatrice) ; souvent, en effet, le patient bipolaire « sent et voit » plus de choses que la plupart des gens.
Cette « fragilité de cristal » du patient face aux événements de la vie a des aspects positifs ; elle nécessite cependant une vigilance particulière de sa part (et de celle de l’entourage) afin qu’elle ne favorise pas les récidives.
Après la résolution d’un épisode dépressif ou maniaque, même en l’absence de tout symptôme résiduel, la personnalité du patient est modifiée par le souvenir laissé par un événement de vie aussi considérable (l’expérience subjective est intense), par la prise de conscience des conséquences de l’épisode, par la prise de conscience que le TBP est une maladie chronique (« la vie ne sera plus tout à fait comme avant »).
Si la rémission est totale, le patient peut penser qu’il est « guéri » ; de sorte qu’il en vient à douter sinon de la réalité de la maladie du moins de son caractère chronique et du risque inévitable de récidive. Il peut aussi douter de l’intérêt des médicaments (« on m’a assez cassé les pieds avec cette histoire ; qu’on me fiche la paix ; j’arrête tout… ! », ou bien « je vais bien, pourquoi prendre un traitement ?… »).
Le retour à la vie « normale » après un épisode majeur, maniaque ou dépressif, aussi souhaité soit-il, peut poser de nouveaux problèmes :
– patient déconcerté par le nouveau mode de fonctionnement que la famille a pu adopter : le conjoint (la conjointe) a pris seul les rênes du ménage, il s’est habitué à plus de liberté de décisions ; les enfants ont pris plus d’autonomie. Une thérapie familiale est parfois souhaitable pour réguler les remaniements des relations et de la communication induits par les épisodes ;
– réaction anxieuse face au risque de rechutes et aux éventuelles difficultés du retour à la normale, en particulier les difficultés de la reprise du travail. Cette anxiété réactionnelle disparaîtra progressivement avec le temps, avec l’aide d’un programme de psychoéducation qui améliore la gestion de la maladie, si nécessaire avec l’aide d’une psychothérapie.