Mot essentiel n° 6 – Autres troubles mentaux souvent associés au trouble bipolaire

Divers troubles mentaux sont associés au trouble bipolaire (TBP) avec une fréquence qui dépasse la simple coïncidence : ce sont les « comorbidités » mentales du trouble bipolaire (trouble de la personnalité, addiction, anxiété, etc.).
Certaines maladies physiques sont associées au trouble bipolaire avec une fréquence qui dépasse la simple coïncidence ; ce sont les comorbidités somatiques du trouble bipolaire : obésité, diabète de type 2, hypertension artérielle.
Ces comorbidités physiques du TBP augmentent le risque d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral (AVC), après l’âge de 50 ans. (Les principales causes de décès prématurés chez les patients qui ont un trouble bipolaire sont les maladies cardiovasculaires).

SOMMAIRE

1. Antécédents de trouble du comportement

2. Trouble de la personnalité

3. Trouble anxieux (anxiété pathologique)

4. Le terme anxiété n’a pas la même signification dans la vie courante et en médecine

5. Réaction anxieuse à la suite d’un épisode du trouble bipolaire

6. Addiction (trouble addictif ; dépendance)

7. Le trouble bipolaire favorise la prise de poids

8. Les patients bipolaires ont souvent une hypertension artérielle

9. Le trouble bipolaire favorise l’installation d’un diabète de type 2

1.Antécédents de trouble du comportement

Un trouble du comportement durant l’enfance et l’adolescence peut précéder un trouble bipolaire. Dans la plupart des cas cependant, le premier épisode majeur du trouble bipolaire n’est précédé par aucun symptôme psychologique.

Un trouble bipolaire peut-il être précédé par un trouble du comportement dans l’enfance ou l’adolescence ?

Un trouble du comportement de l’enfance et de l’adolescence (déficit attentionnel avec hyperactivité, trouble des conduites, trouble oppositionnel…), qui se prolonge à l’âge adulet, peut précéder le trouble bipolaire (TBP) : ce peut être un facteur favorisant la survenue ultérieure d’un TBP. Pour cette raison, un trouble du comportement de l’enfance qui persiste à l’adolescence doit faire envisager un suivi psychologique au début de l’âge adulte.
Cependant, un trouble du comportement n’est pas un élément du diagnostic du TBP : le diagnostic de TBP repose sur la survenue alternée d’épisodes d’humeur dépressive et d’humeur maniaque séparés par des phases de rémission.
La même remarque s’applique en cas de personnalité « limite », dite borderline (instabilité des relations avec l’entourage, instabilité de l’image de soi, impulsivité dans des domaines à risque). Des traits de « personnalité limite » ne sont pas un élément de diagnostic du TBP, mais ils peuvent être présents chez un patient avec un trouble bipolaire et persister durant les périodes de rémission (en dehors des épisodes dépressifs ou maniaques) ; dans ce cas, il s’agit d’un trouble psychologique associé au TBP (une « comorbidité » du TBP).

2. Trouble de la personnalité

Une « personnalité limite » peut précéder ou accompagner le trouble bipolaire. Le trouble bipolaire et la personnalité limite partagent plusieurs symptômes : au début, le diagnostic est parfois difficile entre les deux troubles.

Qu’est-ce qu’un trouble de la personnalité ?

Chaque personnalité diffère d’une autre ; chaque individu diffère d’un autre par une variété sans limite d’idées, de croyances, de comportements, d’émotions, de vision du monde…
Certains traits de personnalité peuvent parfois résumer la personnalité dominante d’une personne : on peut dire de quelqu’un qu’il est énergique, réservé, indépendant, rangé, rigoureux, fantasque, souple, rigide, extraverti et gai, introverti et sombre, etc.
Le patient bipolaire a souvent une personnalité particulière, hypersensible et hyperréactive aux événements (une « fragilité de cristal »), sans que cela réponde aux critères d’une personnalité pathologique.
Une personnalité est considérée comme pathologique si tel ou tel trait de caractère, le plus souvent apparu tôt dans la vie (dès l’enfance et l’adolescence, au plus tard au début de l’âge adulte), provoque un retentissement négatif qui se répète dans des situations diverses :
– souffrance psychique personnelle ;
– souffrance psychique (morale) imposée à autrui ;
– altération du fonctionnement social et professionnel ;
– altération des relations avec autrui (conjugales, sociales) ;
– exposition à des risques sociaux.
Les personnalités pathologiques les plus fréquentes sont les suivantes :
– paranoïaque : méfiance soupçonneuse envers l’autre (toute intention est jugée malveillante) ;
– antisociale : mépris et non-respect des droits d’autrui ;
– limite (borderline) : impulsivité et instabilité dans les relations avec autrui, instabilité de l’image de soi et dans les relations affectives, faible estime de soi, hyperréactivité émotionnelle.

3. Trouble anxieux (anxiété pathologique)

Un trouble anxieux peut précéder ou accompagner un trouble bipolaire ; une anxiété persistante est fréquente à la suite des premiers épisodes maniaques ou dépressifs.

Qu’est-ce qu’une anxiété ? Quels sont les principaux troubles anxieux ?

Les troubles anxieux (anxiété pathologique) sont parfois regroupés sous l’ancienne dénomination de névroses ou troubles névrotiques.
Une anxiété normale, au sens familier du terme, est une appréhension (crainte, inquiétude, peur) ou des soucis (préoccupations) face à des événements ou des risques de la vie quotidienne. C’est une réaction normale, adaptée au « danger » (vrai ou supposé) ou au stress qui la provoque, qui disparaît avec la disparition du « danger » ou du stress.
Une anxiété est pathologique (c’est un trouble anxieux) quand elle a tels ou tels des éléments suivants :
– importante, cause de souffrance morale, au maximum angoissante (l’angoisse est une forme majeure de l’anxiété) ;
– survenant sans raison ou de manière disproportionnée avec le risque ou l’événement supposé responsable ;
– qui persiste (plusieurs semaines ou mois) ou qui se répète fréquemment ;
– accompagnée parfois de manifestations physiques (palpitations cardiaques, sueurs, crampes, douleurs abdominales) ;
– qui retentit sur le fonctionnement habituel familial, social, professionnel (irritabilité, difficultés de concentration, etc.).
Les formes les plus fréquentes de trouble anxieux sont les suivantes :
– anxiété « généralisée » (persistante, sans raison apparente) ;
– attaque de panique : accès d’anxiété soudaine, intense, durant plusieurs minutes ou plus, souvent accompagnée de symptômes physiques ; la répétition d’attaques de panique définit le « trouble panique » ;
– agoraphobie : anxiété liée au fait de se trouver dans une situation ou un lieu dont il serait difficile de s’échapper en cas d’urgence ;
– phobie spécifique : peur marquée, persistante, excessive et irraisonnée en présence de tel ou tel animal, tel ou tel objet, toujours le même pour le même patient (souris, araignée, oiseau…, peur du sang, de l’avion) ;
– phobie sociale : anxiété intense (trac pathologique) dans des situations sociales nécessitant une représentation ou une performance (peur de rougir, du regard d’autrui, de parler en public) ;
– trouble obsessionnel compulsif : obsessions intrusives (impossibles à écarter) et inappropriées. Par exemple, peur d’une contamination par les « microbes » (peur de la poignée de main, lavage des mains « 40 fois » par jour) ; peur d’avoir laissé ouverte la porte de son logement (on vérifie 10 fois qu’elle est bien fermée), etc.

4. Le terme anxiété n’a pas la même signification dans la vie courante et en médecine

Une anxiété, au sens médical du terme, qui provoque une souffrance morale, qui retentit sur le fonctionnement quotidien, qui persiste, est une anxiété pathologique : elle nécessite une prise en charge médicale spécifique.

Qu’est-ce que l’anxiété au sens médical du terme ?

Le terme d’anxiété est ambigu, il est utilisé à la fois :
– dans la vie courante, pour définir un état psychique transitoire et banal de la vie quotidienne (synonymes : inquiétude, préoccupation, crainte) ;
– en médecine, pour définir un état pathologique (synonymes : anxiété pathologique, syndrome anxieux, trouble anxieux).
L’anxiété est le plus souvent un état psychique normal ; c’est l’élément d’un système d’alerte neuropsychologique, de défense et de mobilisation face aux événements et aux situations de la vie comportant un risque.
L’anxiété normale traduit la réactivité d’une personne et le « souci » qu’elle se fait pour elle-même ou pour autrui, à propos d’événements comportant un risque pour l’avenir (maladie, accident, perte d’emploi, etc.). Elle fait partie du champ plus large du « souci » dont la valeur positive et constructive est essentielle dans la vie normale : être anxieux, c’est d’abord être soucieux  (ne pas être anxieux pour soi ou pour autrui dans des situations graves peut traduire un comportement pathologique !).
Une anxiété est pathologique et nécessite une prise en charge médicale, quand :
– elle est intense, envahissante, persistante ;
– elle provoque une souffrance morale ;
– elle survient sans raison ou pour une raison banale et anodine (sans commune mesure avec l’intensité de la réaction anxieuse) ;
– elle retentit sur le fonctionnement dans la vie quotidienne (difficultés d’attention au travail, irritabilité, insomnie).
On peut distinguer deux formes d’anxiété pathologique au cours du TBP :
– anxiété réactionnelle sévère et persistante à la suite d’un épisode aigu du TBP ; elle disparaîtra progressivement ;
– trouble anxieux, trouble mental autonome, persistant ou récidivant, préexistant puis associé au TBP qui peut avoir des formes diverses : anxiété généralisée, trouble phobique (déclenché par la vue d’un animal tel qu’une araignée, une souris, etc. ; peur de l’avion ; peur des microbes ; etc.), trouble obsessionnel compulsif, etc.

 5. Réaction anxieuse à la suite d’un épisode du trouble bipolaire

Une anxiété pathologique (intense, persistante, envahissante, obsédante, cause de souffrance morale) peut être un trouble anxieux préexistant au trouble bipolaire ou une anxiété réactionnelle à la suite des épisodes aigus du trouble bipolaire.

Qu’est-ce qui alerte sur le caractère pathologique d’une réaction anxieuse dans les suites d’un épisode du trouble bipolaire ?

Alors que les symptômes maniaques ou dépressifs de l’épisode du trouble bipolaire (TBP) ont progressivement disparu, une anxiété résiduelle sévère (« pathologique ») réunit plusieurs des critères suivants :
– inquiétude, appréhension, préoccupations (face à son avenir et à l’avenir des siens) devenant incessantes, envahissantes, obsédantes, impossibles à raisonner (à certains moments le patient n’a pas le contrôle de ses pensées et de ses émotions) ;
– souffrance morale persistante ;
– perturbation du sommeil (endormissement difficile et tardif, réveils nocturnes répétés) ;
– retentissement sur le fonctionnement dans la vie quotidienne (difficultés d’attention, de concentration, de mémoire ; difficultés professionnelles ; « blocages » inopinés dans les décisions et les actes les plus banals de la vie quotidienne, etc.) ;
– présence de symptômes physiques (fatigue sans raison, tensions musculaires, palpitations, oppression thoracique, sueurs…).
Une anxiété persistante favorise la récidive d’un nouvel épisode (dépressif ou maniaque) ; elle doit être traitée pour elle-même par une psychothérapie spécifique, en plus du traitement du TBP.

 6. Addiction (trouble addictif ; dépendance)

Diverses conduites addictives sont relativement fréquentes au cours du trouble bipolaire : à l’alcool, au tabac, au cannabis, autres. Toute addiction aggrave le trouble bipolaire ; chacune nécessite une prise en charge spécifique.

Qu’est-ce qu’une addiction ?

L’addiction (terme anglais entré dans le langage courant) peut être définie comme l’« asservissement » à un produit ou à un comportement particulier ; un synonyme de l’addiction est la « dépendance ».
Les produits addictifs les plus fréquents sont les suivants :
– alcool, nicotine (dans sa forme fumée) ;
– médicaments : somnifères et anxiolytiques de la famille des benzodiazépines ; amphétamines (anorexigènes aujourd’hui retirés du marché) ; morphiniques légers (antalgiques codéinés accessibles sans ordonnance) ; antalgiques majeurs (morphine et dérivés accessibles uniquement sur ordonnance, dont le substitut de la morphine, le subutex) ;
– drogues illicites (cannabis, cocaïne ; drogues dures intraveineuses).
L’addiction à un produit (dépendance, trouble addictif) est un trouble mental défini comme il suit :
– symptômes pénibles divers quand on arrête de prendre le produit (syndrome de sevrage), tels que palpitations cardiaques, anxiété, etc. ;
– envies impérieuses de plus en plus rapprochées du produit (« craving ») ;
– efforts infructueux pour arrêter ;
– poursuite de la prise du produit malgré des conséquences négatives graves (physiques, familiales, sociales, professionnelles) ;
– nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le même effet d’euphorie et de bien-être (accoutumance).
On parle d’abus à une substance (ou d’usage problématique), et non d’addiction, quand la consommation de la substance est poursuivie malgré les risques encourus (abus d’alcool, dopages sportifs) sans qu’il y ait de dépendance : retentissement sur le fonctionnement familial et professionnel (négligence des obligations, non-respect des règles) ; altération des relations interpersonnelles (conjugales, professionnelles) ; risques inconsidérés (conduite automobile dangereuse, agressivité). Le risque majeur est une dépendance progressive.
Une addiction peut survenir sans produit déclenchant, entretenue seulement par un processus comportemental et psychologique anormal (addiction sans drogue) : addiction au jeu (jeu pathologique), au travail, à l’internet, au sport, à la sexualité, etc.

7. Le trouble bipolaire favorise la prise de poids

Après des années, l’obésité est fréquente au cours du trouble bipolaire. L’obésité est un double facteur de risque : elle augmente le risque cardiovasculaire et c’est le facteur de risque le plus important d’un diabète de type 2. Une prise de poids importante doit faire consulter un médecin diabétologue-nutritionniste.

Quels facteurs favorisent la prise de poids, voire l’obésité au cours du trouble bipolaire ?

Certaines habitudes de vie, fréquentes chez les patients avec un trouble bipolaire (TBP), favorisent, au fil des années, une prise de poids pouvant aller jusqu’à l’installation progressive d’une obésité :
– réduction de l’activité physique (retentissement du TBP sur le fonctionnement individuel et social) ;
– déstructuration des prises alimentaires (disparition des repas familiaux, désorganisation des rythmes quotidiens, abandon de la préparation des repas, accès boulimiques, grignotages) ;
– consommation excessive d’alcool (calories en excès « mises en réserve » sous forme de triglycérides dans la graisse abdominale) ;
– risque génétique d’une obésité lié au risque génétique du TBP.
De plus, la plupart des médicaments stabilisateurs de l’humeur peuvent favoriser la prise de poids chez de nombreux patients. Cet effet indésirable possible des stabilisateurs de l’humeur n’empêche pas leur prescription : il n’est pas possible dans l’état actuel des connaissances de prédire qui va bien ou mal tolérer tel ou tel traitement. Il faut rappeler que le traitement stabilisateur de l’humeur est indispensable avec une surveillance étroite de la prise de poids, et sa prévention si nécessaire.
L’obésité, en particulier l’obésité abdominale (excès de graisse autour des viscères de l’abdomen et dans la paroi abdominale) n’est pas une simple forme de stockage des graisses ; elle s’accompagne souvent d’anomalies biologiques dont l’ensemble appelé « syndrome métabolique » augmente considérablement les risques d’accident cardiovasculaire et de diabète dans les années qui suivent. :
– hyperglycémie modérée à jeun (ce n’est pas encore un diabète, mais c’est l’indice d’un risque élevé de diabète dans les années à venir) ;
– diminution du HDL -cholestérol (le HDL -cholestérol est la partie du cholestérol transportée dans le plasma sanguin en étant lié à de grosses molécules protidiques ; un taux élevé de HDL -cholestérol protège les artères contre l’athérosclérose ; un taux faible de HDL -cholestérol augmente le risque cardiovasculaire) ;
– augmentation des triglycérides (facteur de risque à partir de 4,0 g/l) ;
– hypertension artérielle.

8. Le trouble bipolaire favorise l’installation d’un diabète de type 2

Après des années, le diabète de type 2 est fréquent au cours du trouble bipolaire. La prévention du diabète de type 2 repose sur la mise en œuvre stricte de certaines habitudes de vie : activité physique régulière, alimentation équilibrée et modérée, pas d’alcool, perte de poids en cas d’excès pondéral.

Quels facteurs favorisent le diabète au cours du trouble bipolaire ?

Le diabète de tynt habpe 2 survieituellement après l’âge de 40 ans dans un contexte d’inactivité physique, de déséquilibres alimentaires (excès de graisses saturées d’origine animale : viandes, beurre, fromage), et d’obésité abdominale.
Ces 3 « causes » du diabète sont souvent présentes au cours du TBP :
– le retentissement psychosocial du TBP favorise l’inactivité physique ;
– le TBP favorise les déséquilibres alimentaires (déstructuration des repas, accès boulimique) et l’abus d’alcool ;
– le traitement stabilisateur de l’humeur peut favoriser la prise de poids chez certains patients ;
– le risque génétique de diabète est lié au risque génétique du TBP.
L’obésité favorise le diabète ; les acides gras libérés dans la circulation par l’excès de masse graisseuse abdominale (stockée sous forme de triglycérides) agissent sur le métabolisme du glucose de 2 manières :
– ils gênent l’entrée du glucose dans les cellules, en particulier les cellules musculaires au moment des efforts physiques ;
– ils ont un effet toxique sur les cellules du pancréas qui sécrètent l’insuline (l’hormone qui fait rentrer le glucose dans les cellules).
C’est ainsi qu’après une phase d’« hyperglycémie modérée à jeun » (glycémie supérieure à 1,10 g/l mais inférieure à 1,26 g/l) s’installe une hyperglycémie permanente qui définit le diabète (glycémie à jeun supérieure à 1,25 g/l).
Une fois installé, le diabète ne régresse jamais spontanément ; en l’absence de traitement, il s’aggrave au fil des années.
Après plusieurs années d’évolution, le diabète est un double facteur de risque cardiovasculaire :
– il favorise l’athérosclérose des grosses artères ;
– il altère de manière spécifique la paroi des petites artères (petites artères coronaires qui irriguent le muscle cardiaque ; petites artères du cerveau, des reins, des pieds, de la rétine) ce qui finit par provoquer des complications sévères et diffuses  (accident coronaire, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale, gangrène des orteils, baisse de la vision par altération de la rétine).

9. Les patients bipolaires ont souvent une hypertension artérielle

La prévention et le traitement d’une hypertension artérielle reposent d’abord sur les habitudes de vie recommandées (activité physique régulière, perte de quelques kilos de poids en cas d’excès pondéral, peu de sel, pas d’alcool, fruits et légumes en abondance). Si nécessaire, les médicaments antihypertenseurs maintiennent la tension artérielle à moins de 140-90 mmHg.

Quels facteurs favorisent l’installation d’une hypertension artérielle au cours du trouble bipolaire ?

L’hypertension artérielle (HTA) est définie par une tension artérielle mesurée au repos, au cabinet du médecin, supérieure à 3 reprises à 140-90 millimètres de mercure (mmHg) ; on dit habituellement « 14-9 ».
Plusieurs facteurs, souvent présents chez les patients avec un trouble bipolaire, favorisent l’installation d’une HTA.
– L’excès de poids. Dans la population générale, l’obésité est la cause principale de l’HTA chez 40 % environ des patients qui ont une HTA avant l’âge de 50 ans. La perte de quelques kilos (a fortiori la disparition de l’obésité quand elle est possible) fait diminuer les chiffres tensionnels et normalise parfois la tension artérielle.
– Le diabète de type 2. Le diabète est très souvent responsable d’une HTA en raison d’une altération des petites artères des reins.
– Certaines habitudes de vie, fréquentes chez les patients avec un trouble bipolaire, favorisent l’HTA (indépendamment et en plus des effets d’un excès de poids et d’un diabète) :
– inactivité physique (une activité physique régulière diminue de 5 à 10 mmHg les chiffres de la tension artérielle) ;
– alimentation pauvre en fruits et légumes (donc pauvre en apport de potassium) ;
– alimentation riche en sel ;
– excès régulier d’alcool.
L’ HTA expose doublement au risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) :
– elle favorise les AVC « ischémiques » (par obstruction d’une artère cérébrale au contact d’une plaque d’athérosclérose) ;
– elle favorise les AVC « hémorragiques » (par rupture d’une petite artère altérée par l’athérosclérose).
L’ HTA expose doublement aux complications cardiaques :
– elle favorise l’infarctus (par obstruction soudaine d’une artère du cœur au contact d’une plaque d’athérosclérose) ;
– elle favorise l’insuffisance cardiaque par une altération progressive, longtemps silencieuse du ventricule gauche (détectée par l’écho-cardiographie).