Mot essentiel n° 7 – Stabilisateurs de l’humeur : les médicaments spécifiques du trouble bipolaire

Les médicaments stabilisateurs de l’humeur sont indispensables au cours du trouble bipolaire (TBP) :
– pour traiter les épisodes aigus maniaques et dépressifs ;
– au long cours pour prévenir les récidives des épisodes.
Le traitement stabilisateur de l’humeur poursuivi au long cours a une grande efficacité sur la prévention des épisodes aigus, sur la qualité des périodes de rémission et, globalement, sur la qualité de vie et le pronostic à long terme du TBP.
Le traitement stabilisateur de l’humeur ne dispense pas de recourir en plus aux autres méthodes thérapeutiques : psychothérapies et psychoéducation ; aménagements du mode de vie ; information et soutien de l’entourage.
C’est l’association de ces différentes stratégies, médicamenteuses et non médicamenteuses, leurs combinaisons adaptées à la situation de chaque patient, qui est le traitement le plus efficace du TBP.

SOMMAIRE

1. Les médicaments spécifiques du trouble bipolaire sont les « stabilisateurs de l’humeur »

2. Au rythme des épisodes aigus, le traitement du trouble bipolaire passe par 3 phases successives

3. Les bénéfices des médicaments stabilisateurs de l’humeur sont considérables

4. Un bilan médical général précède la mise en route du traitement stabilisateur de l’humeur

5. Traitement au long cours par le lithium

6. Traitement au long cours par un antipsychotique de 2e génération

7. Traitement au long cours par un anticonvulsivant

8. Usage d’un antidépresseur au cours du trouble bipolaire

9. Un anxiolytique, un hypnotique : seulement de manière ponctuelle 

1.Les médicaments spécifiques du trouble bipolaire sont les « stabilisateurs de l’humeur »

Les stabilisateurs de l’humeur sont efficaces à la fois sur le traitement et sur la prévention des épisodes maniaques et des épisodes dépressifs. La plupart d’entre-eux ont cependant une action préférentielle sur l’une ou l’autre des polarités  (dépressive ou maniaque) du trouble bipolaire.

Quelles familles de médicaments sont utilisées au cours du trouble bipolaire ?

Les médicaments « stabilisateurs de l’humeur » (dits aussi thymorégulateurs, régulateurs de l’humeur, normothymiques dans le dictionnaire Vidal) sont appelés ainsi car ils ont une action spécifique bien démontrée au cours du trouble bipolaire (TBP) ; que ce soit dans le traitement des épisodes aigus, ou dans le traitement de fond préventif des récidives, face aux symptômes maniaques et face aux symptômes dépressifs.
Les stabilisateurs de l’humeur appartiennent à 3 familles :
– le lithium, utilisé presque uniquement au cours du TBP ;
– les « anticonvulsivants », appelés ainsi car utilisés par ailleurs dans le traitement préventif des crises convulsives de l’épilepsie ;
– les « antipsychotiques », utilisés par ailleurs dans le traitement des troubles psychotiques (par exemple la schizophrénie). Les antipsychotiques utilisés au cours du TBP sont dits de « 2e génération »,  par différence avec les antipsychotiques plus anciens, les neuroleptiques (antipsychotiques de « 1re génération ») qui, sauf exception, ne sont pas utilisés au cours du TBP.
Un stabilisateur de l’humeur, de l’une ou l’autre des trois familles, est utilisé seul ou associé, si nécessaire, à un autre stabilisateur de l’humeur (de l’une ou des deux autres familles).
Un même médicament peut être utilisé d’abord en traitement d’attaque de l’épisode, puis en traitement de consolidation, puis en traitement au long cours ; mais ce n’est pas une règle absolue. En effet, chez un patient donné, le médicament le plus efficace pour supprimer rapidement les symptômes d’un épisode aigu n’est pas toujours le mieux toléré au long cours et le plus efficace pour prévenir les récidives.
Les antidépresseurs ne sont pas recommandés en priorité pour traiter les épisodes dépressifs du TBP. Si un antidépresseur est utilisé, c’est en étant associé à un stabilisateur de l’humeur et pour une durée limitée à 4 ou 6 mois au maximum (ce n’est pas un traitement de fond du TBP).
Un anxiolytique peut être utilisé en appoint (en cas d’anxiété sévère et/ou d’agitation) ; de même, un hypnotique (pour « recaler » le sommeil souvent déréglé au moment des épisodes maniaques et dépressifs). C’est toujours pour une durée limitée (3 à 4 semaines au maximum si nécessaire) afin d’éviter (avec les médicaments de la famille des benzodiazépines) les risques de dépendance.

2. Au rythme des épisodes aigus, le traitement du trouble bipolaire passe par 3 phases successives

Le traitement stabilisateur de l’humeur est indispensable à chaque période du trouble bipolaire : au moment de l’épisode aigu (dépressif ou maniaque), durant la phase de convalescence (pour éviter une rechute précoce), puis durant les périodes de rémission (pour éviter la récidive des épisodes).

Quels sont les objectifs du traitement stabilisateur de l’humeur selon la période du trouble bipolaire ?

L’évolution du trouble bipolaire (TBP) est ponctuée par des épisodes majeurs. A partir d’un épisode, se succèdent 3 périodes :
– l’épisode lui-même, phase aiguë de la maladie, caractérisé par des symptômes sévères (maniaques, hypomaniaques, dépressifs, mixtes) ;
– une période de convalescence, d’une durée de plusieurs mois, au cours de laquelle persiste un risque élevé de rechute du même type que l’épisode initial (la « cicatrisation neuronale » d’un épisode nécessite plusieurs mois) ;
– une période de rémission au cours de laquelle l’humeur est stable, totalement ou partiellement (persistent souvent des fluctuations de l’humeur et divers symptômes psychiques résiduels).
Le risque de récidive (maniaque ou dépressive) persiste cependant indéfiniment ; en moyenne, en l’absence de traitement, une récidive survient environ tous les 2 ou 3 ans.
La stratégie thérapeutique est ajustée à la période du TBP.
– Au moment de l’épisode : « traitement d’attaque » par un ou deux stabilisateurs de l’humeur. L’objectif est de faire diminuer rapidement les symptômes ; leur disparition demande plusieurs semaines. La persistance des symptômes au-delà de 4 à 6 semaines pour un épisode maniaque, au-delà de 6 à 8 semaines pour un épisode dépressif, fait évoquer une « résistance » au traitement ; une réévaluation de la situation fait décider ou pas une modification du traitement.
– Durant la période de convalescence (après la disparition des symptômes) : « traitement de consolidation » pendant plusieurs mois. L’objectif est d’éviter une rechute précoce des mêmes symptômes. La durée du traitement de consolidation correspond à la durée habituelle d’un épisode laissé sans traitement (6 mois environ pour un épisode dépressif ; 4 mois environ pour un épisode maniaque).
– Durant les périodes de rémission : « traitement de fond » poursuivi au long cours. L’objectif est de diminuer la fréquence et la gravité des récidives et, aussi, de diminuer les éventuels symptômes résiduels. Le traitement est poursuivi durant 2 ans au moins après l’épisode révélateur du TBP ; après une ou plusieurs récidives, le traitement est le plus souvent poursuivi indéfiniment, la vie durant, si possible.

3. Les bénéfices des médicaments stabilisateurs de l’humeur sont considérables

Une difficulté fréquente pour le patient, durant les périodes de rémission, est de se convaincre de l’utilité du traitement stabilisateur de l’humeur, traitement contraignant (pris tous les jours, qui peut avoir des effets indésirables), alors que « tout va bien », et que rien ne se passe dans l’immédiat si on arrête les médicaments.

Quels bénéfices attendre des médicaments stabilisateurs de l’humeur poursuivis au long cours dans le traitement du trouble bipolaire ?

Au moment d’un épisode aigu du trouble bipolaire (TBP), épisode dépressif, maniaque, hypomaniaque, l’efficacité des médicaments est rapidement évidente sur la diminution des symptômes. Les bénéfices commencent à apparaître après un délai de 2 semaines. La pleine efficacité du traitement se manifeste après 4 à 6 semaines en cas d’hypomanie, après 6 à 8 semaines en cas de dépression. Plus vite est commencé le traitement, dès les premiers symptômes de l’épisode, plus faibles seront la gravité et la durée de l’épisode.
Durant les périodes de rémission, les bénéfices du traitement par les stabilisateurs de l’humeur, poursuivi pendant des années, sont considérables :
– forte diminution de la fréquence et de la gravité des épisodes (attention ! le traitement ne supprime pas totalement le risque de récidive) ;
– amélioration de la qualité des rémissions (meilleure stabilité de l’humeur, diminution des éventuels autres symptômes résiduels) ;
– meilleure qualité de l’insertion familiale, sociale, professionnelle.
Globalement, le traitement stabilisateur de l’humeur améliore la qualité de vie et le pronostic à long terme du TBP : il diminue la mortalité par suicide.
En l’absence de traitement poursuivi au long cours, les épisodes sont de plus en plus fréquents, prolongés, graves, très désorganisants, exposant chacun à des risques multiples (financiers, professionnels, familiaux, etc.) ; le retour à la qualité de vie antérieure est plus long et plus difficile.
Au fil des épisodes, une certaine « toxicité neuronale » peut persister, responsable de difficultés intellectuelles handicapantes (troubles de l’attention et de la mémoire) : la prévention de ces « troubles cognitifs » est aussi un bénéfice du traitement de fond par les  stabilisateurs de l’humeur.
Le traitement stabilisateur de l’humeur contribue aussi à la bonne santé physique générale : les patients bipolaires qui prennent régulièrement leurs médicaments ont une diminution du risque de décès prématuré (par rapport aux patients qui ne se traitent pas) : ils font moins d’accidents vasculaires cérébraux et de complications cardiaques.

4. Un bilan médical général précède la mise en route du traitement stabilisateur de l’humeur

La prise des médicaments stabilisateurs de l’humeur nécessite au préalable un bilan médical général, clinique et biologique. Par la suite, ce bilan est répété tous les 3 ou 6 mois la première année, puis tous les ans.

Quelles maladies, silencieuses à leur début, nécessitent d’être dépistées avant de recourir aux médicaments stabilisateurs de l’humeur ?

Avant la mise en route d’un traitement stabilisateur de l’humeur, le médecin s’assure de l’absence de certaines maladies, longtemps silencieuses à leur début, qui exposent à un risque relativement élevé d’effets indésirables sévères du médicament :
– insuffisance rénale dépistée par le dosage de la créatininémie ;
– anomalie de la fonction thyroïdienne (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie) dépistée par le dosage de la TSH (thyroid-stimulating hormone) ;
– hépatite chronique (hépatite toxique alcoolique, hépatite à virus de l’hépatite B ou à virus de l’hépatite C) dépistée par les dosages plasmatiques des transaminases (ASAT et ALAT) et de la gammaglutamyl-transférase (gamma-GT).
Un test de grossesse (dosage des HCG) et une contraception sont systématiques avant de commencer un traitement stabilisateur de l’humeur en raison du risque élevé de malformation du fœtus avec les anticonvulsivants (un projet de grossesse demande par ailleurs des précautions particulières).
Certains stabilisateurs de l’humeur favorisent des anomalies lipidiques et une prise de poids (donc l’hypertension artérielle et le diabète) :
– un bilan lipidique (dosages du cholestérol total, du LDL et du HDL-cholestérol, des triglycérides) recherche des anomalies lipidiques (cholestérol élevé, triglycérides élevés) fréquentes en cas d’excès de poids, a fortiori d’obésité ;
– un diabète ou un prédiabète est dépisté par le dosage de la glycémie à jeun (prédiabète au-dessus de 1,10 g/l ; diabète au-dessus de 1,25 g/l).
Le TBP expose statistiquement, après des années, à un risque augmenté d’infarctus et d’accident vasculaire cérébral. Le médecin généraliste fait, à intervalles réguliers, un bilan des facteurs de risque cardiovaculaire éventuellement présents (inactivité physique, alimentation déséquilibrée, tabagisme, hypertension artérielle, cholestérol élevé, obésité, diabète).

5. Traitement au long cours par le lithium

Pour diminuer le risque d’effets indésirables, le traitement par le lithium nécessite une surveillance biologique régulière, en particulier la fonction rénale (dosage de la créatininémie), la fonction thyroïdienne (dosage de la TSH), dosage de la lithiémie (pour s’assurer que la dose prescrite est efficace et non toxique).

Quels sont les points de surveillance d’un traitement par le lithium ?

Le lithium (nom générique : lithium ; carbonate de lithium. Nom de marque : Théralithe) est le médicament stabilisateur de l’humeur dont l’efficacité est la mieux établie, à la fois dans le traitement des épisodes aigus maniaques et dépressifs du trouble bipolaire (TBP) et dans le traitement au long cours préventif des récidives.
Il est utilisé seul, ou associé avec un stabilisateur de l’humeur d’une des deux autres familles (anticonvulsivant ou antipsychotique de 2e génération), ou associé parfois à un antidépresseur durant quelques mois.
Possibles effets indésirables
Comme tout médicament, le lithium peut parfois provoquer des effets indésirables légers ou modérés qui, le plus souvent, ne conduisent pas à arrêter le médicament (lire la notice du fabricant que l’on a placée dans son dossier médical personnel).
Les signes de surdosage (tremblement, instabilité à la marche, confusion, soif intense…) doivent être connus du patient et de son entourage, de même que les situations à risque de surdosage (déshydratation, médicaments incompatibles).
L’effet indésirable le plus fréquent est une prise de poids difficile à maîtriser. Durant la première année du traitement : surveillance mensuelle du poids, du périmètre abdominal, de la tension artérielle.
Le risque de malformation fœtale durant les 3 premiers mois de la grossesse est très faible. Une grossesse sous lithium est possible, elle doit être préparée et surveillée.
Le risque d’insuffisance rénale est très faible ; il était observé autrefois au cours de traitement poursuivi sans surveillance pendant des années ou en cas de surdosage.  La fonction rénale doit être surveillée au moins une fois par an (recherche de protéinurie ; dosage de la créatininémie).
Le risque de surdosage en lithium est augmenté avec la prise de certains médicaments qui diminuent son élimination urinaire : traitement d’une hypertension artérielle par un bloqueur du système rénine-angiotensine [inhibiteur de l’enzyme de conversion, dit IEC ; antagoniste des récepteurs de l’angiotensine dit ARA2 ou sartan) ; diurétique ; anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ; autres].
Surveillance biologique
Dosages biologiques tous les 3 mois la première année, puis tous les 6 mois (ou tous les ans) en particulier :
– créatininémie, pour dépister une insuffisance rénale ;
– TSH (thyroid-stimulating hormone), pour dépister une anomalie de la fonction thyroïde (hypo- ou hyperthyroïdie) encore silencieuse, pouvant être aggravée par le lithium ;
– calcémie (pour vérifier l’absence d’hypercalcémie).
Dosage plasmatique du lithium (lithiémie).
Objectif : vérifier que la dose de lithium est à un niveau efficace et non toxique. La lithiémie doit être supérieure à un certain taux pour être efficace et inférieure à un autre taux pour ne pas avoir d’effet toxique (rénal ou thyroïdien).
Au début du traitement : dosages hebdomadaires pendant 3 à 4 semaines jusqu’à l’obtention du taux plasmatique optimal, puis dosages répétés tous les 3 à 6 mois ; par la suite, dosages tous les 6 mois.
Dosages dans l’intervalle, si nécessaire, en cas de modification de la dose de lithium, d’un possible surdosage (accentuation des effets indésirables), d’un possible sous-dosage (relative inefficacité sur la prévention des épisodes).

6. Traitement au long cours par un antipsychotique de 2e génération

Pour diminuer le risque d’effets indésirables, le traitement par un stabilisateur de l’humeur de la famille des antipsychotiques de 2e génération nécessite une surveillance biologique régulière, en particulier, bilan lipidique (cholestérol, triglycérides), bilan hépatique, fonction thyroïdienne (dosage de la TSH).

Quels sont les points de surveillance d’un traitement par un antipsychotique de 2e génération ?

Nom générique des antipsychotiques de 2e génération utilisés au cours du trouble bipolaire (les noms de marque sont entre parenthèses) : aripiprazole (Ability) ; clozapine (Leponex) ; olanzapine (Zyprexa) ; quétiapine (Xeraquel) ; risperidone (Risperdal).
Les antipsychotiques sont utilisés pour traiter les troubles mentaux psychotiques tels que la schizophrénie (délires, hallucinations). Certains antipsychotiques récents, dits de 2e génération, qui ont une efficacité bien démontrée dans le traitement et la prévention des épisodes dépressifs ou maniaques du TBP, sont utilisés comme stabilisateurs de l’humeur.
Au cours du TBP, l’antipsychotique est utilisé seul ou associé avec un autre stabilisateur de l’humeur d’une des deux autres familles (lithium ou anticonvulsivant), ou associé parfois à un antidépresseur pendant quelques mois.
Possibles effets indésirables
Comme tout médicament, un antipsychotique peut parfois provoquer des effets indésirables légers ou modérés qui, le plus souvent, ne conduisent pas à arrêter le traitement (lire la notice du fabricant que l’on a placée dans son dossier médical personnel) : fatigue, somnolence, éruptions cutanées, prise de poids, etc.
LUn électrocardiogramme (ECG) est nécessare avant de commencer le traitemement puis au début du traitement (risque dans quelques rares cas d’anomalie de la conduction cardiaque pouvant favoriser un trouble du rythme cardiaque).
Une prise de poids importante est l’effet indésirable le plus fréquent de cette catégorie de médicaments. Elle s’accompagne souvent d’une tendance à l’hypertension artérielle, d’une augmentation du LDL -cholestérol et des triglycérides, d’une augmentation de la glycémie ; ces anomalies indiquent une augmentation du risque de diabète de type 2 et du risque cardiovasculaire (infarctus, accident vasculaire cérébral).
Surveillance biologique
Les examens biologiques sont pratiqués à intervalles réguliers : tous les 3 à 6 mois la 1re année, puis tous les 6 mois ou tous les ans ;  ils sont pratiqués dans l’intervalle en cas de signes d’alerte d’une possible intolérance au médicament :
– NFS (numération formule sanguine), pour détecter une éventuelle diminution des globules blancs ;
– glycémie à jeun (prédiabète en cas de glycémie supérieure à 1,10 g/l,  début de diabète en cas de glycémie supérieure à 1,25 g/l) ;
– bilan lipidique (cholestérol total, LDL - cholestérol, HDL - cholestérol, triglycérides plasmatiques) pour dépister une éventuelle anomalie lipidique ;
– bilan hépatique (transaminases, gamma GT, bilirubine, taux de prothrombine)  pour détecter une éventuelle toxicité hépatique du médicament ;
– TSH (thyroid-stimulating hormone) pour détecter un éventuel début d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie.

7. Traitement au long cours par un anticonvulsivant

Pour diminuer le risque d’effets indésirables, le traitement par un stabilisateur de l’humeur de la famille des anticonvulsivants de 2e génération nécessite une surveillance biologique régulière, en particulier, bilan lipidique (cholestérol, triglycérides) ; bilan hépatique ; fonction thyroïdienne (dosages de la TSH). En principe pas d’anticonvulsivant chez une femme en âge de procréer.

Quels sont les points de surveillance d’un traitement par un anitconvulsivant ?

Noms génériques des anticonvulsivants utilisés au cours du trouble bipolaire (les noms de marque sont entre parenthèses) : carbamazépine (Tégrétol) ; amotrigine (Lamictal) ; oxcarbazépine (Triceptal) ; valproate (Dépakine, Dépakote) ; alpromide (Dépamide).
Les stabilisateurs de l’humeur de la famille des « anticonvulsivants » sont appelés ainsi car ils sont utilisés par ailleurs dans la préventiont des crises convulsives de l’épilepsie. L’anticonvulsant est utilisé seul ou associé avec un autre stabilisateur de l’humeur de l’une des deux autres familles (lithium ou antipsychotique de 2e génération) ; associé parfois à un antidépresseur pendant quelques mois. Seuls certains anticonvulsivants sont indiqués dans le traitement des troubles bipolaires.
Possibles effets indésirables
Comme tout médicament, un anticonvulsivant peut parfois provoquer des effets indésirables légers ou modérés qui, le plus souvent, ne conduisent pas à arrêter le médicament (lire la notice du fabricant que l’on a placée dans son dossier médical personnel), ainsi : sensation de vertiges, instabilité de la marche, somnolence, fatigue, réactions cutanées allergiques, nausées, prise de poids ; chute de cheveux ; etc.
Un effet indésirable fréquent est une prise de poids difficile à maîtriser : surveillance mensuelle du poids, du périmètre abdominal et de la tension artérielle durant la 1re année du traitement.
Le risque élevé de malformation fœtale durant la grossesse nécessite un test de grossesse avant le début du traitement et une contraception efficace durant le recours à l’anticonvulsivant.
Surveillance biologique
Les examens biologiques sont pratiqués tous les 3 ou 6 mois :
– NFS (numération formule sanguine) pour dépister une éventuelle baisse des globules blancs ;
– glycémie à jeun pour dépister un début de diabète (prédiabète au-desus de 1,10 g/l ; début de diabète au-dessus de 1,25 g/l) ;
– bilan hépatique (dosages plasmatiques des transaminases, des gamma GT, de la bilirubine, du taux de prothrombine) pour dépister une éventuelle toxicité hépatique ;
– bilan lipidique (cholestérol total, LDL -cholestérol, HDL -cholestérol, triglycérides plasmatiques) pour dépister un éventuel retentissement sur les lipides plasmatiques ;
– TSH (thyroid-stimulating hormone) ; pour dépister une éventuelle hypothyroïdie ou hyperthyroïdie encore silencieuse (pouvant être aggravée par l’anticonvulsivant).
Dosages plasmatiques de l’anticonvulsivant.
Objectif : vérifier que la dose est prescrite à un taux efficace et sans risque de toxicité (en particulier hépatique).
Dosages rapprochés au début du traitement, puis répétés tous les 6 mois ou tous les ans. Si nécessaire, dosages dans l’intervalle en cas d’effets indésirables pouvant indiquer un surdosage ou, à l’inverse, d’efficacité du médicament jugée insuffisante.

8. Usage d’un antidépresseur au cours du trouble bipolaire

Selon la Haute Autorité de santé (recommandations de 2009) : « les antidépresseurs sont à utiliser avec précaution et sous étroite surveillance en cas de dépression du trouble bipolaire, en raison du risque accru du comportement suicidaire et du risque de virage maniaque de l’humeur ».

Quelles précautions particulières doivent accompagner le traitement d’une dépression du trouble bipolaire par un médicament antidépresseur ?

De manière générale, les antidépresseurs sont les médicaments utilisés pour traiter les dépressions sévères (familles des tricycliques, des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, des inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline).
Les antidépresseurs ne sont pas les médicaments recommandés en première intention pour traiter les épisodes dépressifs du trouble bipolaire (en particulier les tricycliques qui sont contre-indiqués) ; dans ce contexte, ils sont moins efficaces que les stabilisateurs de l’humeur et ils provoquent parfois un virage brutal des symptômes dépressifs vers les symptômes maniaques (ce qui est dangereux), ils peuvent induire une évolution vers des cycles rapides.
Au cours du trouble bipolaire (TBP), un antidépresseur est toujours utilisé non pas seul mais en association avec un stabilisateur de l’humeur.
L’usage répété des antidépresseurs pourrait aggraver à long terme le TBP en favorisant une instabilité de l’humeur vers l’installation de variations  rapides de l’humeur (TBP à « cycles rapides »).
Au cours de la dépression unipolaire, les antidépresseurs agissent habituellement avec un délai de 2 à 4 semaines. Un « trop bel effet » de l’antidépresseur (effet très rapide, en quelques jours, avec virage des symptômes dépressifs vers une humeur excessive) doit alerter ; il peut s’agir en fait de la dépression d’un TBP. Dans cette situation, si elle se confirme, le médecin arrête l’antidépresseur et le remplace par un stabilisateur de l’humeur.
A l’inverse, la faible efficacité ou l’inefficacité de plusieurs antidépresseurs prescrits durant au moins 4 semaines (à la bonne dose et pris chaque jour) doit alerter et faire reconsidérer le traitement. Cette « résistance » des symptômes dépressifs doit, entre autres hypothèses, faire évoquer la possibilité d’un TBP.
Selon les recommandations professionnelles, si un antidépresseur est prescrit au cours du TBP, d’une part ce ne doit pas être seul, mais en étant associé à un « stabilisateur de l’humeur », et d’autre part ce doit être pour une durée limitée, 6 mois au maximum (alors que le stabilisateur de l’humeur est poursuivi durant des années pour prévenir les récidives). Certains médecins recommandent l’arrêt (progressif) de l’antidépresseur dès le retour à la normale de l’humeur.

9. Un anxiolytique, un hypnotique : seulement de manière ponctuelle

Les médicaments anxiolytiques et hypnotiques ne doivent pas en principe être utilisés de manière répétée et prolongée : c’est rarement nécessaire et il y a un risque élevé de dépendance et d’accoutumance. Ce type de médicament doit être utilisé de manière ponctuelle et pour une durée limitée (3 à 4 semaines au maximum).

Quelles situations au cours du trouble bipolaire peuvent amener à recourir à un anxiolytique ou un hypnotique ?

Une réaction anxieuse pathologique après un épisode thymique majeur doit être prise en charge pour elle-même, en plus du traitement du trouble bipolaire (TBP). Le patient peut bénéficier de divers types de psychothérapies : psychothérapie de soutien ; psychoéducation (c’est une forme de psychothérapie : une meilleure connaissance de la maladie contribue à atténuer l’anxiété) ; thérapie cognitivocomportementale (comportant en particulier un apprentissage de la gestion des stress) ; autre psychothérapie adaptée à la situation (familiale ; d’inspiration psychanalytique).
Le recours à un médicament anxiolytique est possible mais toujours pour une durée limitée (3 semaines au maximum ; pas de renouvellement automatique de l’ordonnance).
Toute perturbation du sommeil (endormissements tardifs, réveils nocturnes ou prématurés) doit être prise en charge pour elle-même, car :
– elle retentit sur le confort de vie (les patients en parlent facilement) ;
– elle favorise les récidives des épisodes thymiques : le TBP provoque des perturbations du sommeil et les perturbations du sommeil favorisent les décompensations (variations excessives) de l’humeur.
La prescription d’un médicament hypnotique est rarement nécessaire. Le choix du médicament se fait en fonction de la perturbation prédominante du sommeil (endormissement tardif ou réveil précoce).
Beaucoup d’anxiolytiques et d’hypnotiques sont de la famille des benzodiazépines. Attention ! Cette famille de médicaments expose à un risque de somnolence et un risque de dépendance et d’accoutumance (nécessité d’augmenter les doses pour obtenir l’effet souhaité).