Mot essentiel n° 9 – Psychothérapies : toujours nécessaires en plus des médicaments ; thérapies cognitivocomportementales et psychoéducation au premier rang

Les différentes psychothérapies proposées aux patients qui ont un trouble bipolaire ont des points communs.
Objectifs généraux :
– soulager la souffrance psychique ;
– améliorer le fonctionnement quotidien ;
– armer le patient pour la gestion des situations difficiles (persistance de facteurs de stress ; dérèglement des rythmes du sommeil ; apparition d’une addiction ; impact du TBP sur la santé physique).
Méthode générale :
– aider le patient à « cheminer » dans la connaissance de soi, la connaissance de son trouble mental et de son traitement, la connaissance du retentissement du trouble mental sur sa personnalité et sur ses comportements ;
– modifier les comportements inadaptés ;
– mettre en place des comportements qui aident.
Un programme de psychoéducation aide le patient à cheminer dans la connaissance des manifestations de son trouble ; c’est une démarche psychothérapeutique.

SOMMAIRE

1. Divers types de psychothérapies sont utilisés au cours du trouble bipolaire

2. Le trouble bipolaire trouve ses origines dans l’interaction de 3 types de facteurs : neurobiologiques, psychologiques, environnementaux

3. La vulnérabilité psychologique au trouble bipolaire est acquise au cours de la vie, au fil de la maturation psychologique

4. L’objet des psychothérapies est d’agir sur la composante psychologique des troubles mentaux

5. Connaître les points clés de la psychothérapie qui est proposée favorise son acceptation et son suivi

6. La participation à un programme de psychoéducation est une démarche psychothérapique

7. Psychothérapies cognitivocomportementales

8. Points d’action d’une thérapie cognitivocomportementale : le « cercle vertueux » cognitivocomportemental

9. Psychothérapie familiale

10. Psychothérapies interpersonnelles et des rythmes sociaux

11. Psychothérapies d’inspiration psychanalytique (psychodynamiques)

1.Divers types de psychothérapies sont utilisés au cours du trouble bipolaire

Les traitements « non médicamenteux » du trouble bipolaire (psychothérapies, mesures de vie quotidienne) sont nécessaires, d’une part pour obtenir une efficacité optimale des médicaments sur la prévention des récidives des épisodes aigus, d’autre part pour maintenir au mieux sa qualité de vie et son bien-être.

Quelles sont les psychothérapies habituellement utilisées chez les patients qui ont un trouble bipolaire ?

Les psychothérapies permettent de diminuer l’impact des facteurs psychologiques sur les manifestations du TBP. L’acquisition de pensées et de comportements plus favorables permet une meilleure gestion des stress occasionnels qui prédisposent aux variations de l’humeur et du même coup aux épisodes aigus du TBP.
Une psychothérapie efficace répond à des conditions précises : manuel descriptif accessible au patient ; durée et objectifs prédéterminés en accord avec le patient ; apprentissage de méthodes à mettre en œuvre en situation réelle ; psychothérapeute possédant une qualification reconnue.
Quel qu’en soit le type, une psychothérapie diminue la souffrance psychique et améliore la qualité de vie. Au cours du TBP, les diverses thérapies cognitivocomportementales, familiales, d’inspiration psychanalytique, interpersonnelles et les programmes de psychoéducation sont souvent combinés.
La participation à un programme de psychoéducation peut être considérée comme une prise en charge psychothérapique. L’information et l’éducation du patient (et de l’aidant familial principal) sont indispensables à un traitement optimal du TBP. En plus des informations délivrées au fil des consultations en fonction des événements et des difficultés rencontrées, la méthode éducative cohérente et structurée la plus efficace est celle de la participation à un programme de psychoéducation.
Le soutien psychologique (« psychothérapie de soutien ») aide le patient au moment des périodes difficiles. C’est la méthode psychothérapique la plus simple ; elle est assurée en consultation par le psychiatre ou par un psychologue, parfois, par le médecin généraliste du patient quand il a reçu une formation particulière à cet effet.
Les thérapies cognitivocomportementales sont les seules ayant démontré une efficacité sur l’évolution du TBP : diminution de la fréquence et de la gravité des épisodes aigus, diminution des symptômes résiduels en période de rémission, diminution du risque de suicide.
Les thérapies familiales sont proposées quand les relations intrafamiliales se dégradent au fil du temps. Elles aident à réguler les interactions entre le patient et ses proches, elles diminuent le stress provoqué par ces difficultés relationnelles.
Une psychothérapie spécifique peut être utilisée en plus face à tel ou tel trouble mental associé au TBP : en cas d’anxiété sévère, de trouble phobique, de trouble de la personnalité, de conduite addictive.
Les méthodes visant au « bien-être » (relaxation, yoga, qi gong, etc.) peuvent être utilisées. Quelle que soit la méthode (il y en a des dizaines), deux conditions préalables doivent être respectées : 1. La méthode ne doit pas inciter à arrêter le traitement stabilisateur de l’humeur ; 2. L’animateur - enseignant doit avoir « pignon sur rue » ; le mieux est qu’il soit recommandé par le médecin (se méfier des dérives sectaires).

2. Le trouble bipolaire trouve ses origines dans l’interaction de 3 types de facteurs : neurobiologiques, psychologiques, environnementaux

Les mécanismes du trouble bipolaire sont marqués par l’interdépendance de différents facteurs : les facteurs neurobiologiques du trouble aggravent les facteurs psychologiques ; en retour, l’impact psychologique du trouble bipolaire et l’exposition à des facteurs environnementaux aggravent les facteurs neurobiologiques. Les psychothérapies agissent sur la composante psychologique du trouble bipolaire.

En l’absence de maladie objectivable par des examens, qu’est-ce qui explique la survenue du trouble bipolaire ? Quels sont les mécanismes explicatifs ?

La cause d’un trouble mental n’est pas unique comme dans le cas des maladies physiques. Dans une approche simplificatrice, on admet de manière générale que 3 types de facteurs concourent à la constitution d’un trouble mental : un terrain prédisposé neurobiologique, des expériences psychologiques (au cours du développement et actuels), des facteurs environnementaux.
Les 3 types de mécanismes sont intriqués : sur un terrain neurobiologique prédisposé, les expériences psychologiques et les facteurs environne-mentaux favorisent ou déclenchent les manifestations du trouble mental  ; en retour, celles-ci peuvent aggraver le désordre neurobiologique sous-jacent et contribuer à la chronicité des symptômes ; ainsi se constitue, épisode par épisode, le cercle vicieux qui pérennise et aggrave le trouble.
Le terrain neurobiologique prédisposé (inné ou acquis), modifié et aggravé par les facteurs psychologiques, est ce qu’on appelle « la vulnérabilité » au trouble. Les facteurs environnementaux (rythmes de vie, difficultés relationnelles, perturbation de l’alimentation, exposition aux toxiques) et les événements de vie inattendus (séparation affective, deuil, chômage, etc.) sont ce qu’on appelle « les stresseurs » (ou facteurs de stress). L’ensemble, « le modèle vulnérabilité-stress », s’applique à de nombreux troubles mentaux.
Par exemple en ce qui concerne le trouble bipolaire :
– le mécanisme neurobiologique prédisposé (qui comprend une
participation génétique), installé au début de la vie, est un dysfonctionnement des réseaux neuronaux des zones du cerveau normalement responsables de la régulation de l’humeur et des émotions ;
– les facteurs de stress favorisent la survenue du TBP ou l’aggravent, notamment en ayant un effet sur le fonctionnement psychologique ;
– les facteurs environnementaux, favorisant ou déclenchant des épisodes, sont par exemple certaines habitudes de vie : irrégularité des rythmes de vie en particulier du sommeil, consommation d’excitants (café, thé, cocaïne), etc.

3. La vulnérabilité psychologique au trouble bipolaire est acquise au cours de la vie, au fil de la maturation psychologique

La structure psychologique qui prédispose aux manifestations du trouble bipolaire n’est pas immuable : les psychothérapies aident à l’acquisition de pensées nouvelles et de comportements mieux adaptés permettant de diminuer les réactions excessives face aux émotions et aux stress de la vie quotidienne.

Quels facteurs psychologiques prédisposent au trouble bipolaire ?

De manière générale, les pensées et les croyances, l’interprétation que l’on fait des événements, les comportements que l’on a en réponse aux émotions et aux stress de la vie quotidienne, sont un ensemble qui constitue la structure psychologique propre à chaque personne, sa « personnalité ».
La structure psychologique de chacun se construit au fil du temps, depuis la petite enfance (voire la vie intra-utero impactée éventuellement par tel ou tel comportement de la mère), jusqu’à l’âge adulte. Elle se construit en fonction des expériences de vie, des éventuels « traumatismes » physiques et psychologiques, de la trace consciente ou inconsciente que les événements laissent dans la mémoire.
La structure psychologique d’une personne peut favoriser la survenue d’un TBP (ou, à l’inverse, protéger contre le risque de TBP) : l’hyperréactivité aux émotions et aux stress et l’hypersensibilité «de cristal » des patients avec un TBP témoignent d’une structure psychologique particulière associée avec le risque de variations excessives de l’humeur caractéristiques du TBP.
La structure psychologique qui prédispose au TBP n’est pas totalement immuable :
– elle peut s’aggraver en raison du retentissement psychologique des épisodes aigus (anxiété, irritabilité, tendance au repli sur soi, etc.) ;
– elle est modifiable par les psychothérapies.

4. L’objet des psychothérapies est d’agir sur la composante psychologique des troubles mentaux

Les diverses psychothérapies mobilisent les ressources psychologiques du patient ; elles ont en commun deux points essentiels : la méthode générale (aider le patient à cheminer dans la connaissance de soi, de la maladie et de son traitement) ; les objectifs généraux (soulager la souffrance psychique et améliorer le fonctionnement dans la vie quotidienne).

Quels sont les principes communs aux diverses psychothérapies ?

Les psychothérapies sont des thérapies psychologiques ; elles mettent en jeu des ressources psychologiques du patient. Leur objectif est de permettre au patient de cheminer (« évoluer », « expérimenter »), de manière progressive dans la connaissance de soi, la connaissance de sa maladie (le trouble mental) et de son traitement, la connaissance de soi dans la maladie. Le patient est guidé dans « un espace protégé » assuré par le psychothérapeute qui applique une méthode établie. La psychothérapie est une démarche volontaire du patient, décidée dans le cadre d’une « alliance thérapeutique » avec son thérapeute.
Une phase de psychoéducation constitue souvent la première étape de la psychothérapie. Les programmes de psychoéducation (tels ceux proposés au cours du trouble bipolaire par exemple) peuvent être considérés comme faisant partie de la stratégie  psychothérapique.
L ‘association d’une psychothérapie et d’un traitement médicamenteux est plus efficace pour prévenir les récidives des épisodes du trouble bipolaire que la mise en œuvre d’une seule de ces méthodes.
La méthode générale d’une psychothérapie est d’agir d’abord sur les pensées défavorables responsables de la souffrance psychique et des comportements inadaptés.
Un premier objectif des psychothérapeutes est de soulager la souffrance psychique. Une souffrance psychique peut s’exprimer par des plaintes diverses. L’apparition récente, la répétition, la persistance, l’intensité d’une plainte et son retentissement sur le fonctionnement quotidien indiquent son caractère pathologique et motivent, si nécessaire, le recours à une psychothérapie.
Les objectifs généraux d’une psychothérapie sont les suivants :
– diminuer les symptômes du trouble mental ;
– améliorer le fonctionnement dans la vie quotidienne ;
– modifier des comportements inadaptés ;
– mettre en place des comportements qui aident.
– globalement, améliorer le bien-être et la qualité de vie.

5. Connaître les points clés de la psychothérapie qui est proposée favorise son acceptation et son suivi

Avant de commencer une psychothérapie, le patient est informé clairement de la méthode : principes, déroulement, durée, objectifs, « marqueurs » de son efficacité (une psychothérapie peut réussir totalement ou partiellement ; elle peut échouer par rapport aux objectifs définis).

De manière générale, quelles sont les critères d’efficacité d’une psychothérapie ?

Parmi la multitude des méthodes psychothérapiques inventoriées, seules certaines ont une efficacité démontrée (ou probable) sur les symptômes de tel ou tel trouble mental. Cependant toute psychothérapie, mise en œuvre de manière adéquate et judicieuse compte tenu de la situation du patient, peut contribuer à diminuer la souffrance psychique et améliorer le bien-être et la qualité de vie, moyennant certaines règles.
Par exemple, les principes généraux d’une psychothérapie cognitivocomportementale sont indiqués ci-après. (d’après Jean Cottraux – Choisir une psychothérapie efficace – Editions Odile Jacob) :
– il existe un manuel de référence explicatif de la méthode auquel le patient peut se référer, s’il le souhaite ;
– la psychothérapie est proposée par un psychiatre, un médecin généraliste ou un « psychothérapeute » (titre délivré par une commission régionale) ;
– la psychothérapie a des objectifs et une durée prédéterminés ;
– l’alliance thérapeutique entre le patient et le thérapeute qui précède la psychothérapie est formalisée par un « contrat » indiquant les engagements de l’un et de l’autre ;
– la psychothérapie commence par une phase de psychoéducation à propos du trouble mental en cause et de son traitement ;
– l’histoire du trouble mental est inventoriée et étudiée avec le patient afin de mettre en évidence les schémas cognitifs défavorables (pensées, idées, croyances, souvenirs…) ;
– la psychothérapie vise à modifier progressivement les schémas cognitifs défavorables (croyances négatives, interprétations erronées des faits) :
– elle propose un « affrontement » progressif des manifestations du trouble ce qui favorise leur reconnaissance et leur acceptation (émotions, comportements…) ;
– elle étudie des stratégies de résolution des problèmes afin de mieux gérer les difficultés de la vie, de prendre des décisions mieux adaptées ;
– à l’issue de la psychothérapie, le patient a les moyens pour agir lui-même sur son trouble mental : il dispose de plans d’action concrets (modèles comportementaux, tâches à accomplir dans la vie quotidienne) ;
– le résultat de la psychothérapie doit pouvoir être évalué par des « marqueurs » d’efficacité de manière à vérifier si elle a échoué ou si les objectifs ont été atteints (totalement ou partiellement).

6. La participation à un programme de psychoéducation est une démarche psychothérapique

Participer à un programme de psychoéducation est la méthode la plus structurante pour mieux connaître son trouble bipolaire, mieux participer à son traitement, maintenir au mieux sa qualité de vie.

Qu’attendre de la participation à un programme de « psychoéducation » ?

Un programme de psychoéducation (en animation de groupe ou en individuel), est proposé systématiquement au patient avec un trouble bipolaire et à sa famille.
Les principaux objectifs « pédagogiques » sont les suivants :
– meilleure observance de la prise quotidienne des médicaments ;
– identification des facteurs qui favorisent ou déclenchent les épisodes aigus (afin d’établir un plan d’action personnalisé de prévention des épisodes) ;
– apprentissage des signes d’alerte des épisodes aigus (afin qu’un traitement d’attaque soit mis en œuvre sans tarder).
Les bénéfices d’une psychoéducation sont globalement très importants :
– amélioration du fonctionnement dans la vie quotidienne (sur les plans personnel, familial, social, professionnel) ;
– diminution de la fréquence et de la gravité des épisodes aigus ;
– prévention du risque de suicide.
Un programme type comprend les principaux éléments ci-après.
Connaître ce qu’est le TBP. Définition du trouble bipolaire ; causes et facteurs déclenchants du TBP ; définition des états de manie, d’hypomanie, de dépression ; évolution et pronostic à long terme en l’absence de traitement et sous traitement ; comorbidités (troubles psychiatriques souvent associés au TBP) et risque cardiovasculaire élevé.
Connaître les médicaments du TBP. Bénéfices attendus (et éventuels effets indésirables) des stabilisateurs de l’humeur (lithium, anticonvulsivants, antipsychotiques de 2e génération) ; antidépresseurs ; médicaments adjuvants (anxiolytiques, hypnotiques). Surveillance des médicaments pris au long cours.
Savoir détecter le début d’un épisode aigu et agir en conséquence :
– signes d’alerte et traitement d’une récidive hypomaniaque ;
– signes d’alerte et traitement d’une récidive de dépression ;
– signes d’alerte d’une crise suicidaire.
S’organiser au quotidien. Régularité des habitudes de vie ; qualité du sommeil ; gestion des stress ; prévention cardiovasculaire.

7. Psychothérapies cognitivocomportementales

Les thérapies cognitivocomportementales sont les seules ayant une efficacité démontrée sur la diminution de la fréquence et de la gravité des épisodes du trouble bipolaire.
Elles sont efficaces aussi sur certains troubles associés (comorbidités psychiatriques) : hyper-réactivité émotionnelle, addictions, trouble anxieux, anomalies du rythme veille-sommeil.

Quels sont les principes et les objectifs d’une thérapie cognitivocomportementale au cours du trouble bipolaire ?

Principe général
Les modes de pensée habituels de chacun conditionnent les sentiments (émotions, humeur, confiance en soi) qui eux-mêmes commandent des comportements et des attitudes adaptés aux événements de vie.
Au cours du trouble bipolaire (TBP), sur un terrain neurobiologique prédisposé (instabilité permanente des neurones du cerveau en charge de la régulation de l’humeur et des émotions), les idées et les modes de pensée habituels sont responsables de sentiments négatifs (tristesse, anxiété, dévalorisation personnelle, etc.) et de comportements inadaptés (hyperémotivité, hyperréactivité, variations excessives de l’humeur, repli social, difficultés relationnelles, etc.).
Les thérapies cognitivocomportementales (TCC) se proposent d’agir sur le cycle autoaggravant du trouble mental (pensées/sentiments/ comportements inadaptés), de manière à le remplacer par des pensées, des sentiments et des comportements plus favorables.
Objectifs au cours du TBP
– D’une part agir directement sur les manifestations du TBP (diminuer les symptômes résiduels et la fréquence des épisodes) afin d’améliorer le fonctionnement dans la vie quotidienne.
– D’autre part aider le patient à rétablir une estime de soi, améliorer son bien-être et sa qualité de vie.
Méthode
Une TCC se déroule sur 8 à 12 semaines, à un rythme hebdomadaire ou bihebdomadaire, en animation de groupe ou en individuel. Après une phase de psychoéducation, les principales étapes sont les suivantes :
– identification des situations qui déclenchent les comportements inadaptés ;
– travail sur les modes de pensée habituels, inadaptés et néfastes, afin de les remplacer par des modes de pensée positifs ;
– apprentissage des méthodes permettant d’adopter des comportements plus favorables ;
– mise en œuvre des méthodes comportementales dans la réalité de la vie quotidienne avec retours d’expérience discutés en atelier.

8. Points d’action d’une thérapie cognitivocomportementale : le « cercle vertueux » cognitivocomportemental

Une thérapie cognitivocomportementale a 4 points d’action :
1 : identification, prévention/gestion des stress
2 : adoption de nouveaux modes de pensée
3 : gestion des variations de l’humeur
4 : apprentissage de nouveaux comportements dans les situations de stress.

Quel est le mode d’action d’une thérapie cognitivocomportementale ?

9. Psychothérapie familiale

Les thérapies familiales ont pour objectif de diminuer le retentissement du trouble bipolaire sur le fonctionnement de la famille. L’amélioration des relations intrafamiliales diminue les variations de l’humeur du patient et améliore le bien-être du patient et de la famille.

Quels sont les principes et les objectifs d’une thérapie familiale au cours du trouble bipolaire ?

Principe général
On pose l’hypothèse qu’une famille (le couple, les proches) fonctionne comme un tout psychologique. Le trouble mental d’un membre de la famille (ainsi au cours du trouble bipolaire) modifie le fonctionnement familial et la qualité de la communication, ce qui aggrave en retour la souffrance morale et les manifestations du trouble mental.
Objectifs au cours du TBP
Les thérapies familiales centrent leur action sur le dysfonctionnement et les difficultés relationnelles intrafamiliales avec l’objectif de rétablir un fonctionnement familial plus harmonieux et de diminuer les stress intrafamiliaux, facteurs aggravants du trouble bipolaire.
Les indications particulières sont les suivantes :
– difficultés psychologiques et relationnelles intrafamiliales directement liées aux manifestations du TBP (incompréhension des variations de l’humeur)  et aux conséquences graves des épisodes (perte d’emploi, désordres financiers, aventures sexuelles…) ;
– problèmes de couple (difficultés affectives, projet de séparation ou de divorce…).
En plus du rétablissement d’un certain bien-être familial, les bénéfices pour le patient lui-même sont, avec la diminution des stress familiaux, une diminution des variations importantes de l’humeur et le rétablissement de l’estime de soi.
Méthode
L’étape préliminaire est souvent une psychoéducation (familiale ou multifamiliale) qui permet de mieux comprendre le TBP et son traitement ; on peut ensuite aborder le retentissement du TBP sur les différents membres de la famille.
La thérapie commence par l’identification des points principaux de conflits (recours à des jeux de rôle).
Chaque séance est ensuite consacrée à l’étude d’un ou deux points de conflit et aux méthodes de résolution à mettre en œuvre.
A l’issue de la psychothérapie, le patient et la famille disposent d’un plan d’action à mettre en œuvre en commun face aux principaux conflits pouvant survenir.

10. Psychothérapies interpersonnelles et des rythmes sociaux

Les psychothérapies interpersonnelles ont pour objectif d’améliorer le fonctionnement dans la vie sociale ; elles sont une variante des thérapies cognitivocomportementales.
Au cours du trouble bipolaire, elles insistent plus particulièrement sur la régularité des rythmes de vie.

Quels sont les principes et les objectifs d’une thérapie interpersonnelle au cours du trouble bipolaire ?

Principe général
Les perturbations et les stress de la vie sociale (familiale, professionnelle, communautaire) responsables de perturbations de la pensée peuvent être responsables des comportements inadaptés et défavorables d’un trouble mental.
Une meilleure gestion des relations sociales et des stress sociaux permet de diminuer les manifestations du trouble mental.
Objectifs au cours du trouble bipolaire
Au cours du trouble bipolaire (TBP), les perturbations de la vie sociale et les difficultés relationnelles favorisent les variations importantes de l’humeur et la perte de l’estime de soi.
L’objectif général d’une thérapie interpersonnelle est de rétablir un fonctionnement plus harmonieux dans la société ; elle est indiquée en particulier (indépendamment d’une éventuelle thérapie cognitivo-comportementale) dans les situations de perte du lien social, les situations de conflit conjugal (difficultés affectives, séparations), dans la perturbation des rythmes de vie.
Comme toute psychothérapie, une thérapie interpersonnelle contribue au rétablissement de l’estime de soi et au maintien d’un certain bien-être.
Méthode
La méthode générale est proche de celle d’une thérapie cognitivo-comportementale centrée sur les diverses situations d’un dys-fonctionnement social.
Après la phase préliminaire de psychoéducation à propos du TBP et de son traitement, la première étape est une identification des cognitions (idées, croyances, attitudes) constituées en réponse aux difficultés sociales et familiales.
Les étapes suivantes sont consacrées à l’apprentissage de méthodes relationnelles et organisationnelles plus favorables.
Une attention particulière au cours du TBP porte sur la régularité des rythmes de vie (sommeil, repas, activité professionnelle).

11. Psychothérapies d’inspiration psychanalytique (psychodynamiques)

Alors que les thérapies cognitivocomportementales mobilisent les ressources du patient « ici et maintenant » et abordent la situation sous l’angle de « comment » améliorer son fonctionnement, les thérapies d’inspiration psychanalytique engagent le patient dans un travail d’exploration de « son passé et de son développement » et aborde la situation sous l’angle de « pourquoi » son fonctionnement est perturbé.

Quels sont les principes et les objectifs d’une thérapie « psycho-dynamique » au cours du trouble bipolaire ?

Principe général
On fait l’hypothèse que certaines difficultés du fonctionnement psychologique d’une personne (pensées négatives, souffrance morale, comportements inadaptés) peuvent être reliées à des expériences psychologiques survenues au cours du développement.
Objectifs au cours du TBP
Les thérapies d’inspiration psychanalytique (TIP) sont particulièrement proposées (indépendamment d’une éventuelle thérapie cognitivo-comportementale) au cours de certains troubles mentaux associés au TBP : trouble anxieux, conduites addictives, personnalité limite.
Comme toute psychothérapie, les TIP contribuent globalement au rétablissement de l’estime de soi et du bien-être.
Méthode
Le psychothérapeute guide son patient dans l’exploration et la remémoration d’expériences passées afin d’éclairer son fonctionnement psychologique et relationnel actuel.