Mot essentiel n°1 – Définition du trouble bipolaire : une maladie cyclique de la régulation de l’humeur et des émotions

Le trouble bipolaire est une maladie de la régulation de l’humeur et des émotions qui fait alterner des épisodes d’humeur excessive (maniaques ou hypomaniaques) et des épisodes d’humeur dépressive (dépressions). Les épisodes sont séparés par des périodes de durées variables, les rémissions, périodes plus ou moins libres de symptômes psychologiques.
Le trouble bipolaire :
– altère le fonctionnement et la qualité de vie, même durant les périodes de rémission ;
– persiste tout au long de la vie ;
– nécessite un traitement poursuivi au long cours (médicaments stabilisateurs de l’humeur, psychothérapies, aménagements du mode de vie) afin de prévenir les récidives des épisodes.
Pour le patient, le ressenti de son trouble bipolaire diffère selon la période du trouble :
– au moment d’un épisode maniaque, ce qui domine, c’est un sentiment d’euphorie et de bien-être ;
– au moment d’un épisode dépressif, ce qui domine, c’est une douleur morale, une perte de la capacité à éprouver du plaisir, une incapacité à décider et à agir.
Dans les deux situations, le patient
– ne peut pas toujours exprimer tout ce qu’il ressent ;
– est parfois dans l’incapacité de demander de l’aide ; l’alerte vient souvent de l’entourage.

SOMMAIRE

1. Dans la classification des troubles mentaux, le trouble bipolaire est un « trouble de l’humeur »

2. Le trouble bipolaire est une maladie chronique ; en l’absence de traitement elle s’aggrave au fil des années

3. Au moment des premiers épisodes, le trouble bipolaire doit parfois être différencié de certains autres troubles mentaux

4. Après les premiers épisodes, le patient a souvent des difficultés à comprendre ce qu’est son trouble bipolaire

5. Le trouble bipolaire altère progressivement la qualité de vie

6. Le trouble bipolaire peut être une cause de décès prématuré

7. Le mécanisme de base du trouble bipolaire est une instabilité neurobiologique de certaines zones du cerveau

8. Au moment des épisodes dépressifs et maniaques, les variations de l’humeur sont excessives : elles sont pathologiques

9. Au moment des épisodes dépressifs ou maniaques, le plus souvent le patient n’a pas la capacité de solliciter de l’aide

10. Au moment d’un état maniaque, ce qui domine dans le ressenti du patient est un sentiment d’euphorie et de bien-être

11. Au moment d’une dépression, ce qui domine dans le ressenti du patient, c’est la douleur morale et le sentiment d’incapacité à décider

12. Dans les suites d’un épisode maniaque, le patient garde souvent une nostalgie de l’état d’euphorie et de plénitude où il était

13. Dans les suites d’un épisode de dépression, le patient garde souvent pendant plusieurs mois un souvenir douloureux de l’épisode et un sentiment de culpabilité

14. Avec la répétition des épisodes aigus et leur retentissement familial et social, la personnalité du patient est nécessairement affectée par le trouble bipolaire

 

1. Dans la classification des troubles mentaux, le trouble bipolaire est un « trouble de l’humeur »

Un premier épisode maniaque aigu suffit pour affirmer un trouble bipolaire, car il sera presque toujours suivi à distance par des épisodes de dépression.
Devant un premier épisode de dépression, la mise en évidence a posteriori d’épisodes hypomaniaques modérés permet de faire la différence avec une dépression unipolaire.

A quelle définition du trouble bipolaire se réfèrent les médecins ?

Selon la classification internationale des maladies (10e version dite CIM-10), le trouble bipolaire (TBP) est caractérisé par, au moins, deux épisodes de plusieurs jours durant lesquels le comportement de la personne et son humeur sont profondément perturbés, soit dans le sens d’une augmentation de l’humeur et de l’activité (manie ou hypomanie), soit dans le sens d’une diminution de l’humeur et d’un ralentissement de l’activité (dépression majeure ou état dépressif modéré).
Selon la classification de l’American Psychiatric Association (5e version dite DSM-5) :
– le TBP de type 1 est défini par un ou plusieurs épisodes maniaques majeurs accompagnés par des épisodes dépressifs. Le TBP de type 1 correspond le mieux à la dénomination « psychose maniaco-dépressive » qui précédait celle de « trouble bipolaire ». La survenue d’un premier épisode maniaque majeur suffit pour affirmer un TBP, même en l’absence d’épisodes dépressifs antérieurs, car des épisodes dépressifs surviendront presque toujours ensuite ;
– le TBP de type 2 est défini par un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs accompagnés d’au moins un épisode hypomaniaque ; c’est la forme la plus fréquente du TBP (la dépression est le pôle dominant du TBP). Les patients peuvent pendant longtemps ne pas ressentir comme pathologiques leurs épisodes hypomaniaques. C’est pourquoi devant une première dépression, la reprise de l’histoire du patient et les informations apportées par l’entourage ont une grande importance pour évoquer le diagnostic de TBP (et faire la différence avec une dépression « unipolaire »), en mettant en évidence des périodes hypomaniaques jusqu’alors négligées ou mal interprétées.
Noter que le terme de manie (ou d’hypomanie, forme légère de la manie) n’a pas le sens familier habituel de tempérament méticuleux, pointilleux, excessif et répétitif. Pour les médecins, le terme de manie a le sens d’une élévation de l’humeur (excitation, euphorie, baisse du besoin de sommeil) et d’une augmentation de l’activité physique et psychique (agitation physique, hyperactivité mentale).

 2. Le trouble bipolaire est une maladie chronique ; en l’absence de traitement elle s’aggrave au fil des années

Le traitement du trouble bipolaire poursuivi au long cours (médicaments stabilisateurs de l’humeur, psychothérapies, mesures environnementales) diminue beaucoup la fréquence et la gravité des épisodes majeurs, améliore la qualité des périodes de rémission, améliore considérablement le pronostic à long terme.

Quel est le mode évolutif habituel du trouble bipolaire ?

Le trouble bipolaire est une maladie intermittente. Des périodes d’humeur anormale (les épisodes thymiques), d’une durée d’au moins plusieurs jours, le plus souvent de plusieurs semaines (plusieurs mois en l’absence de traitement), ponctuent l’évolution : épisodes de dépression (majeure ou modérée) alternant avec des épisodes d’élévation de l’humeur et de l’activité, majeure (manie) ou modérée (hypomanie). En l’absence de traitement, la fréquence des épisodes est en moyenne de 3 à 4 épisodes tous les 10 ans (un épisode majeur tous les 2 ou 3 ans).
Le trouble bipolaire est une maladie chronique. Une fois apparues les premières manifestations du trouble, habituellement entre 15 et 25 ans, le risque de survenue des épisodes majeurs (dépressifs, maniaques ou suicidaires) persiste tout au long de la vie.
Le trouble bipolaire est une maladie qui comporte des périodes de rémission : des intervalles plus ou moins libres de symptômes psychiatriques, de durées très variables, séparent les épisodes d’humeur anormale. La rémission peut être totale (disparition de tous les symptômes) pouvant faire croire à tort au patient qu’il est « guéri » et qu’il peut arrêter le traitement ; la rémission est souvent partielle (persistance de fluctuations a minima de l’humeur et/ou autres troubles psychiatriques) qui retentissent sur le fonctionnement quotidien et la qualité de vie.
Le trouble bipolaire est une maladie qui s’aggrave au fil des années. En l’absence de traitement poursuivi au long cours, les épisodes dépressifs et maniaques sont de plus en plus rapprochés, plus prolongés, plus graves ; les symptômes résiduels durant les périodes de rémission sont de plus en plus nombreux et importants ; le retentissement familial et social est de plus en plus sévère.
Le trouble bipolaire est un phénomène oscillatoire autoaggravant : « plus les épisodes maniaques font monter haut, plus les épisodes dépressifs qui suivent font descendre bas ».
Avec le traitement stabilisateur de l’humeur, une rémission complète (disparition de tous les symptômes) est obtenue chez environ 50 % des patients. Dans les autres cas, le nombre et l’importance des symptômes résiduels diminuent, ce qui améliore la qualité de vie :
– le traitement ou la combinaison de traitements qui permettent d’obtenir cette rémission complète ne sont pas toujours identifiés « du premier coup » ;
– le traitement « de fond » par les médicaments stabilisateurs de l’humeur, poursuivi pendant des années, ne supprime pas toujours totalement la récidive des épisodes thymiques, mais il diminue beaucoup leur fréquence, leur durée et leur gravité.

3. Au moment des premiers épisodes, le trouble bipolaire doit parfois être différencié de certains autres troubles mentaux

Au début du trouble bipolaire, le caractère modéré des épisodes dépressifs et maniaques et la prédominance de tel ou tel symptôme peuvent rendre nécessaire une phase d’observation médicale de plusieurs mois afin de faire la différence avec d’autres troubles mentaux.

Quels troubles mentaux peuvent parfois, au début, ressembler au trouble bipolaire ?

Au moment des premiers épisodes du trouble bipolaire (TBP), certaines hypothèses diagnostiques évoquées devant tel ou tel symptôme peuvent faire retarder le diagnostic de TBP de plusieurs années.
– Certains tempéraments (traits du caractère) ; enthousiastes, optimistes, exubérants (il s’agit peut-être d’épisodes hypomaniaques) ; tristes et pessimistes (il s’agit peut-être d’épisodes dépressifs légers).
– Une personnalité « borderline » (personnalité dite « limite » en traduction littérale) caractérisée par une instabilité dans les relations avec les autres personnes et dans l’image de sa propre personne, et par un tempérament coléreux, une impulsivité et une agressivité excessives en réaction à des contrariétés.
– Une cyclothymie, maladie chronique où les changements imprévisibles d’humeur et du comportement gênent le fonctionnement social ; les symptômes dépressifs et hypomaniaques alternent, mais leur intensité et leur durée ne sont pas caractéristiques d’un TBP ; pour la plupart des médecins, la cyclothymie est en fait une forme légère du TBP qui peut s’aggraver au fil du temps et conduire à un TBP.
– Une dépression « unipolaire », diagnostic souvent porté par erreur au début d’un TBP pour diverses raisons :
– la dépression est le mode révélateur le plus fréquent du TBP (plus fréquent que l’épisode maniaque) ;
– les premiers épisodes hypomaniaques sont souvent modérés, de sorte qu’ils passent inaperçus ou sont mal interprétés.
– Une schizophrénie éventuellement envisagée chez un adolescent ou chez un adulte jeune devant des épisodes de délire et d’hallucinations. En fait, des éléments psychotiques peuvent être présents chez certains patients au cours des épisodes maniaques ou dépressifs du TBP.

4. Après les premiers épisodes, le patient a souvent des difficultés à comprendre ce qu’est son trouble bipolaire

Ce qui est difficile à comprendre au début de son trouble bipolaire, durant les périodes de rémission, alors que tout paraît être rentré dans l’ordre, c’est que la maladie va persister : « on guérit de ses épisodes dépressifs et maniaques, on ne guérit pas de son trouble bipolaire ».

Au début, qu’est-ce qui est difficile à comprendre dans ce qu’est le trouble bipolaire ?

Au moment où le diagnostic de trouble bipolaire (TBP) est porté, le patient n’en est pas à son premier épisode dépressif ou maniaque (le délai entre les premiers symptômes et le moment du diagnostic est, en moyenne, d’environ 8 ans). Pour commencer à expliquer ce qu’est le TBP, le psychiatre s’appuie sur le vécu du patient (à propos de l’épisode qui vient de survenir et des épisodes précédents), sur les représentations qu’il se fait de ses troubles, sur l’histoire des épisodes antérieurs ; il fait figurer sur un diagramme la succession des événements et il les commente un par un.
Le patient, de son côté, commence une démarche personnelle dans la connaissance de « son » TBP. C’est un « cheminement » nécessairement progressif et évolutif, ponctué par les événements et les difficultés rencontrées au fil du temps.
A partir des événements vécus, le médecin explicite la définition du TBP ;
– c’est un « trouble de l’humeur » : une perturbation du moral, des sentiments, des émotions ;
– c’est un trouble « bipolaire : l’humeur varie dans le temps, de manière non prévisible, entre deux « pôles », un pôle de ralentissement mental et physique (la dépression) et un pôle d’excitation et d’accélération mentale et physique (la manie ou l’hypomanie) ;
– cette perturbation intermittente de l’humeur et de la pensée est responsable des comportements inadaptés.
Ce qui est souvent difficile à comprendre au début, c’est que :
– les manifestations du TBP sont une exacerbation de variations de l’humeur (la différence n’est pas toujours facile à faire avec les variations normales de l’humeur) ;
– il n’y a pas de cause identifiable de la maladie, mais un terrain prédisposé constitutionnel (le patient est « fait comme ça »). Sur ce terrain prédisposé surviennent les périodes prolongées de variations excessives de l’humeur, soit spontanément, soit sous l’effet de facteurs extérieurs, psychologiques et environnementaux ;
– les intervalles entre les épisodes thymiques (les rémissions), parfois libres de tout symptôme, ne doivent pas faire penser au patient qu’il est « guéri » et qu’il peut arrêter le traitement.

 5. Le trouble bipolaire altère progressivement la qualité de vie

Au fil des années, le trouble bipolaire retentit le plus souvent de manière importante sur la qualité de vie, ce qui nécessite une prise en charge globale (médicale, psychothérapique, sociale) par des professionnels habitués à ce type de problèmes.

Quel peut être le retentissement du TBP sur la qualité de vie ?

De manière générale, une répétition rapprochée des épisodes majeurs et la présence de symptômes résiduels importants durant les périodes de rémission retentissent sur la qualité de vie.
De plus, chaque épisode majeur laisse des traces d’abord transitoires puis définitives sur le fonctionnement du patient et expose à des complications :
– retentissement personnel (perte de l’estime de soi, difficultés de fonctionnement dans la vie quotidienne, difficultés professionnelles, surendettement, faillite commerciale, etc.) ;
– retentissement familial (après plusieurs années plus de 3 patients sur 4 ont divorcé ou vivent seuls ; plus de 8 personnes sur 10 de l’entourage ont eu recours à un soutien psychologique) ;
– retentissement professionnel (après plusieurs années d’évolution, moins de 20 % des patients bipolaires travaillent à plein temps) ;
– isolement social ;
– risque élevé d’addictions (alcool, tabac, toxicomanie, etc.).
Au cours des épisodes maniaques, la perte de contrôle du comportement expose à des situations au cours desquelles le patient peut être l’auteur ou la victime d’actes de délinquance (agressions sexuelles, agressions physiques, vols…).
La prise en charge psychosociale par des professionnels de santé et des travailleurs sociaux habitués à aborder ce type de problèmes est essentielle pour le maintien à long terme de la qualité de vie :
– psychoéducation et accompagnement psychologique du patient (et aussi de l’entourage familial) ;
– amélioration du fonctionnement quotidien par telle ou telle psychothérapie adaptée à la situation du moment (thérapie cognitivocomportementale, thérapie familiale), remédiation cognitive ;
– accompagnement professionnel (aide au maintien d’une activité professionnelle avec l’intervention du médecin du travail, recours à un centre de réhabilitation psychosociale) ;
– accès aux ressources sociales ad hoc avec l’aide d’un travailleur social habitué aux problèmes posés par le trouble bipolaire.

 6. Le trouble bipolaire peut être une cause de décès prématuré

Deux causes de décès prématuré (le suicide et les complications cardiovasculaires) nécessitent chacune une vigilance et une prévention particulière poursuivies au long cours.
Le traitement stabilisateur de l’humeur diminue les risques de décès prématuré au cours du trouble bipolaire.

A quelles causes de décès prématuré exposent le trouble bipolaire  ?

Plusieurs causes de décès prématurés sont directement favorisées par le trouble bipolaire (TBP) : suicide, conduites à risque (sports extrêmes, conduite automobile, violences physiques), et surtout après l’âge de 50 ans, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral (AVC) eux-mêmes favorisés par l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’abus d’alcool.
Chez ces patients, le suicide est la cause du décès dans 10 % des cas (15 fois plus que dans la population générale !) ; 30 % environ des patients font au moins une fois une tentative de suicide dans leur vie.
Le risque de suicide est présent tout au long de la vie, dès les premiers épisodes ; il augmente avec les années ; attention ! il peut persister durant les périodes de rémission. Le risque de suicide est maximal au moment des épisodes dépressifs et des épisodes mixtes, mais pas seulement. Une surveillance de l’évolution d’éventuelles idées suicidaires par le patient et par ses thérapeutes (médecin, psychothérapeute) est alors indispensable.
Le suivi psychiatrique régulier et le traitement stabilisateur de l’humeur poursuivi au long cours diminuent considérablement le risque de suicide.
Plusieurs facteurs souvent présents au cours du TBP favorisent l’obésité :
– certaines habitudes de vie (désorganisation de l’alimentation, accès boulimiques, abus réguliers d’alcool, inactivité physique, retentissement social) ;
– les effets indésirables de la plupart des médicaments régulateurs de l’humeur.
L’obésité favorise le diabète de type 2 et l’hypertension artérielle.
Après des années d’évolution, l’obésité, le diabète et l’hypertension artérielle sont des facteurs de risque majeurs d’accident cardiovasculaire (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral, causes de décès prématuré et de séquelles sévères ). Ces complications cardiovasculaires sont la première cause de décès prématuré chez les patients qui ont un TBP.
Une prévention mise en œuvre précocement et coordonnée par le médecin généraliste (alimentation équilibrée, peu de sel, pas d’alcool, activité physique quotidienne, traitements d’une hypertension artérielle et d’un cholestérol élevé) est très efficace pour diminuer les risques d’infarctus et d’AVC.

 7. Le mécanisme de base du trouble bipolaire est une instabilité neurobiologique de certaines zones du cerveau

Les grands axes du traitement du trouble bipolaire correspondent à trois mécanismes fondamentaux : les stabilisateurs de l’humeur agissent sur le terrain neurobiologique, les psychothérapies sur les facteurs psychologiques, les aménagements du mode de vie sur les facteurs environnementaux.

Qu’est-ce qui explique la maladie « trouble bipolaire » ? Quelles en sont les causes ?

Le trouble bipolaire (TBP) est une instabilité de l’humeur et des émotions dont le mécanisme premier est neurobiologique : un dysfonctionnement des zones du cerveau spécialisées dans la régulation de l’humeur (hyperréactivité de certaines zones, défaillance des systèmes de contrôle des émotions). Cette instabilité neurobiologique est responsable d’un traitement anormal des informations émotionnelles et d’humeurs inadaptées survenant soit sans raison, soit sous l’effet de stimulus modérés de la vie quotidienne (émotions, stress), normalement sans effet chez la plupart des personnes.
Le terrain neurobiologique prédisposé du TBP explique :
– le caractère parfois familial du TBP (rôle de facteurs génétiques sur le fonctionnement des neurones en charge de la régulation de l’humeur) ;
– la fréquence élevée de certains troubles mentaux associés au TBP (trouble anxieux, trouble addictif, risque suicidaire, troubles du sommeil). Ces divers troubles mentaux (comorbidités du TBP) auraient un mécanisme neurobiologique voisin de celui du TBP ;
– l’axe essentiel du traitement du TBP par les médicaments stabilisateurs de l’humeur dont le mode d’action prédominant paraît être la stabilisation de l’excitabilité des neurones spécialisés dans le contrôle des variations de l’humeur. Plus précisément, il semble que les stabilisateurs de l’humeur rétablissent un équilibre entre les régions cérébrales chargées du traitement des informations émotionnelles ce qui rétablit un bon équilibre entre les stimulus extérieurs et les émotions ressenties (éviter ainsi les phénomènes d’emballement qui conduisent aux épisodes majeurs).
Sur ce terrain neurobiologique (facteur constitutionnel du TBP, la« vulnérabilité »), viennent s’ajouter des facteurs acquis au cours de la vie qui favorisent, déclenchent ou aggravent les symptômes :
– facteurs psychologiques constitués au gré des expériences psycho-logiques de la vie ;
– facteurs environnementaux, par exemple, l’irrégularité des rythmes de vie (sommeil, repas, horaires de travail) et les éventuels stress de la vie quotidienne.

8. Au moment des épisodes dépressifs et mniaques, les variations de l’humeur sont excessives : elles sont pathologiques

Au début, une tendance fréquente du patient et de son entourage est d’attribuer au trouble bipolaire tout mouvement d’humeur, même modéré, en réaction à un événement de la vie quotidienne : un objectif des programmes de psychoéducation est d’apprendre au patient à faire la différence entre des variations normales de son humeur et des variations pathologiques.

Qu’est-ce qui caractérise le caractère pathologique des variations de l’humeur au moment des épisodes aigus du trouble bipolaire ?

Toute personne a des variations normales de son humeur en réaction aux émotions et aux événements de la vie quotidienne (gaieté, tristesse, colère, satisfaction, enthousiasme, etc.), ou en réaction à des événements de vie inhabituels et importants, positifs ou négatifs (rencontre ou rupture affective, naissance d’un enfant, deuil, promotion professionnelle, perte d’emploi, etc.).
L’humeur d’une personne est fonction aussi de certains traits de caractère (le tempérament). Chacun connaît des personnes habituellement gaies, enthousiastes et optimistes et à l’inverse des personnes tristes et pessimistes ; des personnes calmes et rassurantes dans les difficultés et, à l’inverse, des personnes coléreuses et emportées, etc.
Certains critères indiquent le caractère « pathologique » des variations de l’humeur au cours du trouble bipolaire :
– rupture nette et rapide par rapport à l’humeur et au comportement habituels (rupture rapide en quelques jours en cas d’hypomanie, rupture progressive sur plusieurs jours ou plusieurs semaines en cas de dépression), évidente pour l’entourage ;
– caractère stable de la modification de l’humeur au long de la journée et durant plusieurs jours au moins (souvent plusieurs semaines en cas d’hypomanie, plusieurs mois en cas de dépression) ;
– handicap et incapacité : les changements d’humeur altèrent le fonctionnement du patient dans la vie quotidienne (dans les domaines affectif, familial, social, professionnel), dans les relations avec les autres personnes ;
Les variations du l’humeur sont pathologiques, car :
– elles provoquent une souffrance morale (souffrance psychique) ;
– elles s’accompagnent de réponses inadaptées. Par exemple, en état de dépression, le patient ne réagit pas et ne demande pas de l’aide ; en état maniaque, l’état de plénitude et d’euphorie l’empêche de reconnaître le caractère anormal de son comportement.

9. Au moment des épisodes dépressifs ou maniaques, le plus souvent le patient n’a pas la capacité de solliciter de l’aide

Au moment d’un épisode majeur maniaque ou dépressif du trouble bipolaire, le patient n’a pas toujours la capacité à demander de l’aide : un entourage « averti » peut alors jouer un rôle essentiel pour déclencher l’alerte et pour aider le patient à prendre les bonnes décisions.

Au moment d’un épisode aigu du trouble bipolaire, qu’est-ce qui empêche souvent le patient de consulter et de se traiter ?

De manière générale, au moment des épisodes dépressifs et maniaques majeurs du TBP, le patient n’a pas la capacité de comprendre totalement, d’exprimer ce qui lui arrive ; il n’a pas la capacité de prendre les décisions qui peuvent l’aider (le ressenti du patient n’est jamais exactement ni ce qu’il peut exprimer, ni ce que peut constater le médecin).
Au moment d’un état maniaque (manie aiguë) le patient a perdu tout sens critique, il est inaccessible à un raisonnement rationnel ; c’est après l’apaisement de l’état d’agitation physique et psychique qu’il peut commencer un travail de prise de conscience à propos de l’épisode et de ses conséquences.
Au moment d’un état hypomaniaque, le patient n’a pas pleinement conscience du caractère pathologique de son comportement : son état de plénitude, d’euphorie, de pleine puissance intellectuelle, ne l’incite en rien à consulter. Dès le début de la diminution des symptômes, le médecin entreprend d’aider le patient à admettre progressivement que son comportement était anormal. Pour cela, le médecin s’appuie en particulier sur le retentissement du comportement du patient sur l’entourage et sur les éventuelles conséquences souvent graves (découverts bancaires, suites judiciaires, etc.).
Au moment d’une dépression, le patient a, le plus souvent, conscience du caractère pathologique de la situation, mais la vision négative qu’il a de sa personne et du monde (à quoi bon, tout est foutu… personne ne peut m’aider… je suis nul…) et le ralentissement de sa pensée le mettent dans l’incapacité de solliciter de l’aide : le patient dépressif n’a ni le désir ni la capacité de solliciter de l’aide.

 10. Au moment d’un état maniaque, ce qui domine dans le ressenti du patient est un sentiment d’euphorie et de bien-être

Au moment d’un état maniaque ou hypomaniaque, le patient n’a pas toujours pleinement conscience de son état d’euphorie alors que ses comportements le mettent en danger : « le plus souvent, le patient ne peut pas se tirer d’affaire tout seul ».

Que ressent le patient en état maniaque ou hypomaniaque ?

Au moment d’un état maniaque ou hypomaniaque le « ressenti » qui domine chez le patient est celui d’euphorie et de bien-être extrême. Le patient a un sentiment de toute-puissance, de grande sûreté de soi et de ses actes, de grande satisfaction, de rapidité de fonctionnement de l’esprit, de créativité (souvent trompeuse, parfois réellement productive).
Le patient n’a pas (ou a peu) conscience du caractère pathologique de son comportement ; il a perdu le contact avec la réalité, il n’a plus un contrôle suffisant de ses pensées et de ses actes ; il a perdu son sens critique, il est peu ou pas accessible aux remarques de l’entourage et aux explications rationnelles du médecin. Tout cela explique des débordements en tous genres et des prises de risque souvent insensées (projets absurdes, dépenses inconsidérées, sexualité débridée, disputes répétées en famille et au travail, etc.).
Au moment d’un état hypomaniaque modéré, le comportement excessif peut être longtemps compatible avec un fonctionnement peu perturbé dans la vie quotidienne. Au début de la maladie, la reconnaissance du caractère pathologique de certains comportements (par le patient, par l’entourage… par le médecin) peut être tardive, d’autant plus que l’état hypomaniaque peut avoir certains avantages. Dans certains milieux professionnels (par exemple, milieux artistiques, agences de création) le patient avec un trouble bipolaire peut être longtemps reconnu comme brillant et séduisant. En fait, les avantages relationnels et sociaux d’un état hypomaniaque modéré sont transitoires, ils persistent jusqu’au moment où surviennent les conséquences graves du comportement.
La souffrance morale est généralement absente dans les états d’euphorie et de plénitude. Dans certains cas cependant, le patient en état maniaque ou hypomaniaque peut être anxieux et perplexe devant les réactions réprobatrices ou franchement hostiles de l’entourage.

 11. Au moment d’une dépression, ce qui domine dans le ressenti du patient, c’est la douleur morale et le sentiment d’incapacité à décider

Au moment d’une dépression, l’entourage a souvent des difficultés à comprendre la grande incapacité du patient à décider, à agir, à demander de l’aide : « le plus souvent, le patient ne peut pas se tirer d’affaire tout seul ».

Que ressent le patient en état de dépression ?

Le patient a généralement conscience des symptômes de la dépression tels que recensés et expliqués par le médecin, ainsi que de leur caractère pathologique : tristesse intense, perte des plaisirs habituels, vision négative et pessimiste de soi, des autres, du monde, etc. (Tous les symptômes de la dépression ne sont pas nécessairement tous présents en même temps, chez un même patient !)
Le patient déprimé a une conscience douloureuse de son état, mais le ralentissement de son fonctionnement psychique l’empêche d’avoir une compréhension totale de la situation. En particulier, il ne parvient pas à percevoir que l’image négative qu’il a de lui-même, de sa vie et du monde, est pour l’essentiel une construction de l’esprit, conséquence de sa dépression, et non pas le reflet de la réalité.
Ce qui domine souvent dans le ressenti du patient, en plus de sa souffrance morale, c’est qu’il ne peut pas exprimer l’état de grande incapacité à décider et à agir où il se trouve, sentiment qui l’empêche de solliciter une aide. Le patient déprimé est insensible aux stimulations diverses, aux incitations verbales et au discours facilement moralisateur d’un entourage non averti (« tu as tout pour être heureux », « secoue-toi »), qui ne font qu’aggraver son sentiment d’impuissance. La famille doit comprendre et admettre que si le patient ne réagit pas comme elle le souhaiterait, ce n’est pas parce qu’ « il ne veut pas », c’est parce qu’ « il ne peut pas » !

12. Dans les suites d’un épisode maniaque, le patient garde souvent une nostalgie de l’état d’euphorie et de plénitude où il était

Après un épisode maniaque, le patient qui garde la nostalgie de l’état de bien-être où il était doit s’efforcer de comprendre que s’il ne se traite pas il s’expose à des dépressions de plus en plus graves.

Après la résolution d’un épisode maniaque ou hypomaniaque, quels souvenirs le patient garde-t-il de l’épisode ?

Au moment d’un état maniaque ou hypomaniaque, le patient n’a pas pleinement conscience de son état ; après la résolution de l’épisode, une prise de conscience rétrospective du caractère pathologique de son comportement est donc essentielle pour qu’il accepte de se traiter. Cette prise de conscience est souvent difficile, car :
– le patient ne se souvient que partiellement des comportements qu’il avait au moment de l’état maniaque ;
– il a souvent la nostalgie des sensations de bien-être et de grande satisfaction qui étaient les siennes, d’autant plus quand il fait la comparaison avec le « terne » de sa vie actuelle.
Au début de la maladie, le sentiment nostalgique des états maniaques favorise un déni du caractère pathologique des épisodes ce qui, du même coup, favorise le refus de se traiter. Le patient qui a commencé à prendre un médicament stabilisateur de l’humeur peut estimer que sa « vraie » personnalité (brillante, séduisante, créatrice…) est supprimée, abrasée par le médicament, de sorte qu’il est tenté de l’arrêter.
Cependant les réactions du patient à distance de l’épisode hypomaniaque ou maniaque ne sont pas toujours aussi « positives » ; il peut ressentir :
– un sentiment de culpabilité et de honte devant le caractère totalement incontrôlé de ses comportements et devant leurs conséquences ;
– une reconnaissance honteuse du fait « qu’il n’était pas lui-même ».
Cette prise de conscience rétrospective de l’épisode maniaque et de ses conséquences peut même parfois favoriser une réaction de dépression.
Dans cette situation, le travail du psychiatre est d’aider le patient à :
– reconnaître les conséquences négatives (parfois catastrophiques) de l’épisode maniaque sur sa vie et sur celle de l’entourage ;
– reconnaître le caractère éphémère et totalement illusoire (sans rapport avec la réalité) du sentiment de bien-être et de toute-puissance ;
– reconnaître aussi que les épisodes de dépression survenus à la suite de l’épisode maniaque (alors qu’il avait refusé le traitement stabilisateur de l’humeur) ont été sévères, prolongés, avec des conséquences graves : le « prix à payer » pour être parfois et transitoirement « en haut » (durant les épisodes hypomaniaques) est d’être souvent et pendant longtemps « en bas » (durant les dépressions)… si on ne se traite pas.

 13. Dans les suites d’un épisode de dépression, le patient garde souvent pendant plusieurs mois un souvenir douloureux de l’épisode et un sentiment de culpabilité

Dans les suites d’une dépression, le souvenir de la souffrance morale de l’épisode ainsi qu’un sentiment de culpabilité et de dévalorisation personnelle favorisent l’adhésion du patient à la poursuite du traitement.

Après la résolution d’un épisode de dépression, quels souvenirs le patient garde-t-il de l’épisode ?

Après la disparition progressive des symptômes de la dépression, le patient ne garde pas un souvenir précis de tous les symptômes. Souvent, divers sentiments persistent pendant plusieurs mois :
– souvenir douloureux de la souffrance psychique de la dépression (comme un écho de la douleur), souffrance que le patient ne veut pas revivre (« je ne veux pas que ça recommence ») ;
– sentiment de culpabilité, de honte et de dévalorisation en raison de la prise de conscience de l’image que le patient a donnée de lui à son entourage familial et professionnel ; sentiment aggravé quand un entourage protecteur mais maladroit porte sur le patient un regard disqualifiant et décourageant ;
– anxiété face aux inévitables difficultés du retour à la vie normale, face aussi à la crainte d’une récidive ; anxiété parfois sévère pouvant retentir sur le fonctionnement quotidien.
Le plus souvent, le souvenir douloureux de l’épisode de dépression incite le patient à adhérer à la poursuite du traitement, notamment le traitement stabilisateur de l’humeur.
A l’inverse dans certains cas, le patient craint de garder de lui-même l’image d’un « déprimé » ou de donner cette image à son entourage ; ce sentiment peut favoriser un déni de l’épisode de dépression et favoriser le refus de se traiter (le patient voudrait « tout oublier » ; « je ne veux plus qu’on parle de cette histoire »).

14. Avec la répétition des épisodes aigus et leur retentissement familial et social, la personnalité du patient est nécessairement affectée  par le trouble bipolaire

Les épisodes maniaques et dépressifs répétés laissent des cicatrices psychologiques : un objectif des psychothérapies est d’apprendre à mesurer et atténuer l’impact du trouble bipolaire sur sa personnalité.

Quel peut être le retentissement du trouble bipolaire sur la personnalité du patient ?

Au fil des épisodes de son trouble bipolaire (TBP), le patient apprend à mieux se connaître ; il découvre souvent qu’il a une personnalité spécifique :
– variabilité de l’humeur et irritabilité apparaissant facilement avec les petits aléas de la vie quotidienne (dans laquelle il lui faut repérer éventuellement les signes d’alerte d’une rechute maniaque ou dépressive) ;
– sensibilité émotionnelle particulière (hyperaffectivité, hyperémotivité, hypersensibilité artistique et créatrice) ; souvent, en effet, le patient bipolaire « sent et voit » plus de choses que la plupart des gens.
Cette « fragilité de cristal » du patient face aux événements de la vie a des aspects positifs ; elle nécessite cependant une vigilance particulière de sa part (et de celle de l’entourage) afin qu’elle ne favorise pas les récidives.
Après la résolution d’un épisode dépressif ou maniaque, même en l’absence de tout symptôme résiduel, la personnalité du patient est modifiée par le souvenir laissé par un événement de vie aussi considérable (l’expérience subjective est intense), par la prise de conscience des conséquences de l’épisode, par la prise de conscience que le TBP est une maladie chronique (« la vie ne sera plus tout à fait comme avant »).
Si la rémission est totale, le patient peut penser qu’il est « guéri » ; de sorte qu’il en vient à douter sinon de la réalité de la maladie du moins de son caractère chronique et du risque inévitable de récidive. Il peut aussi douter de l’intérêt des médicaments (« on m’a assez cassé les pieds avec cette histoire ; qu’on me fiche la paix ; j’arrête tout… ! », ou bien « je vais bien, pourquoi prendre un traitement ?… »).
Le retour à la vie « normale » après un épisode majeur, maniaque ou dépressif, aussi souhaité soit-il, peut poser de nouveaux problèmes :
– patient déconcerté par le nouveau mode de fonctionnement que la famille a pu adopter : le conjoint (la conjointe) a pris seul les rênes du ménage, il s’est habitué à plus de liberté de décisions ; les enfants ont pris plus d’autonomie. Une thérapie familiale est parfois souhaitable pour réguler les remaniements des relations et de la communication induits par les épisodes ;
– réaction anxieuse face au risque de rechutes et aux éventuelles difficultés du retour à la normale, en particulier les difficultés de la reprise du travail. Cette anxiété réactionnelle disparaîtra progressivement avec le temps, avec l’aide d’un programme de psychoéducation qui améliore la gestion de la maladie, si nécessaire avec l’aide d’une psychothérapie.