Mot essentiel n° 2 – Dépression : c’est souvent le mode révélateur et le pôle dominant du trouble bipolaire

Les symptômes du trouble « bipolaire » (TBP) oscillent entre deux polarités : la polarité dépressive et la polarité maniaque.

Cependant, le pôle prédominant est la dépression :
– l’épisode révélateur du TBP est le plus souvent une dépression ;
– dans la majorité des cas, les épisodes dépressifs sont plus fréquents, plus longs et plus graves que les épisodes maniaques.
Au moment d’un premier épisode de dépression, la mise en évidence a posteriori de périodes d’humeur excessive, initialement sous-estimées ou mal interprétées, oriente le médecin vers l’hypothèse d’un trouble bipolaire.
Faire rapidement la différence entre la dépression inaugurale d’un TBP et une dépression « unipolaire » est très important, car le traitement et les risques évolutifs des deux maladies ne sont pas les mêmes.

SOMMAIRE

1. Les symptômes de la dépression au cours du trouble bipolaire ne sont pas différents de ceux de la dépression unipolaire

2. Au début d’une dépression, c’est souvent sur l’insistance du conjoint que le patient consulte

3. Au moment d’une première dépression, certains antécédents orientent vers un trouble bipolaire

4. Au moment d’une première dépression, le contraste avec un tempérament habituel « dynamique et enthousiaste » oriente vers un trouble bipolaire

5. L’effet « excessif » ou, à l’inverse, l’inefficacité d’un médicament antidépresseur oriente vers la possibilité d’un trouble bipolaire

6. Consulter un psychiatre dès les premières manifestations d’un trouble bipolaire est souhaitable

7. Signes d’alerte d’une éventuelle récidive de dépression

8. Une anxiété accompagne souvent la dépression

9. Recourir à un autoquestionnaire de dépression

10. Le traitement de la dépression au cours du trouble bipolaire repose d’abord sur les médicaments « stabilisateurs de l’humeur »

11. Des habitudes de vie à remettre en place

12. Adjonction d’un médicament anxiolytique, si nécessaire

13. Signes de gravité d’une dépression faisant envisager une hospitalisation

1. Les symptômes de la dépression au cours du trouble bipolaire ne sont pas différents de ceux de la dépression unipolaire

Pour porter un diagnostic de dépression, le médecin s’appuie sur l’ensemble de symptômes rapportés par le patient et sur le témoignage des proches plus que sur l’attitude et le comportement du patient constatés en consultation.

Quels sont les symptômes majeurs de la dépression ?

En simplifiant, le syndrome dépressif réunit cinq groupes de symptômes (ils ne sont pas nécessaitrement tous présents, avec la même intensité, au même moment, chez un même patient). La persistance et l’importance de ces symptômes diversement associés permettent au médecin d’évoquer puis de porter le diagnostic de dépression.
1.Tristesse pathologique, c’est-à-dire importante et sans vraie raison (sans rapport ou sans proportion avec la situation du moment ou les motifs évoqués).
2.Perte des plaisirs et des centres d’intérêt habituels.
3.Vision pessimiste et négative de soi-même (« je suis nul, je n’y arrive pas »), de l’avenir (« mon avenir est bouché, il n’y a pas d’espoir »), des autres et du monde en général (« on ne me comprend pas… je n’ai rien à espérer de personne… le monde est foutu »).
4.Ralentissement de la pensée et du corps (ralentissement idéomoteur) :
– lenteur des idées, lenteur de la parole, ralentissement de la lecture, difficultés de concentration et de mémoire ;
– ralentissement des mouvements (démarche lente, perte d’expressivité du visage), fatigue sans raison physique.
5.Symptômes physiques :
– insomnie (réveil précoce caractéristique de la dépression alors que l’endormissement tardif est plus caractéristique de l’anxiété) ;
– perte de la libido ;
– troubles alimentaires (anorexie ou boulimie) ;
– perte ou prise de poids rapide.
Une forme particulière de la dépression du TBP est la dépression « mixte ». Le patient a les symptômes caractéristiques d’une dépression, mais il a, en plus, des symptômes de type maniaque qui contrastent avec le ralentissement psychomoteur du syndrome dépressif :
– accélération psychique (les idées vont vite, sous forme de ruminations anxieuses incontrôlables) ;
– accélération de la parole (le patient parle beaucoup, sans arrêt, sans motif réel) ;
– agitation motrice (le patient a du mal à tenir en place, il dort mal, parfois il déambule la nuit).
Cependant à la différence des épisodes maniaques, le contenu des idées est négatif, de type dépressif.

2. Au début d’une dépression, c’est souvent sur l’insistance du conjoint que le patient consulte

Après les premiers épisodes de dépression, le patient apprend, en psychoéducation et en psychothérapie, à reconnaître les symptômes précoces d’un état dépressif qui le conduisent  à déclencher l’alerte.

Au début d’une dépression, alors que le patient ne ressent pas toujours la nécessité de consulter, qu’est-ce qui peut alerter l’entourage  ?

Dans le contexte d’une possible dépression, la présence d’un proche au moment des premières consultations est très souhaitable (à moins que le patient ne s’y oppose ; le choix de respecter le secret médical lui appartient). Le point de vue de l’entourage peut aider considérablement à l’établissement du diagnostic et à l’évaluation de la situation.
Ce qui alerte précocement l’entourage du patient au début d’une dépression, c’est la rupture du comportement (nette, persistante, importante) par rapport au comportement habituel : négligences dans l’activité professionnelle et dans la vie familiale, laisser-aller dans la tenue, perte d’affectivité pour les siens, perte des intérêts et des plaisirs habituels, absence totale d’initiative… (« on ne la reconnaît pas »).
Dans le contexte d’un possible trouble bipolaire, le contraste est alors saisissant entre les symptômes dépressifs et un comportement antérieur fréquemment plein d’énergie, enthousiaste, entreprenant (en fait, des périodes hypomaniaques légères non encore reconnues).
En état de dépression, le patient lui-même peut ne pas donner toujours l’alerte pour diverses raisons :
– il ne mesure pas pleinement le caractère pathologique de son état ; la pensée pessimiste de la dépression fait qu’il n’estime pas nécessaire de faire part de son état ou de demander de l’aide (« à quoi bon… ? ») ;
– il peut avoir tout à fait conscience du caractère pathologique de son état, mais être dans l’incapacité de demander de l’aide du fait du ralentissement psychique et de la perte des initiatives ;
– il peut ressentir les symptômes de la dépression (découragement, perte des plaisirs, absence d’énergie, irritabilité, etc.) mais en attribuer la responsabilité à des événements de la vie quotidienne (en fait souvent minimes et anodins, sans rapport avec la variation importante et persistante de l’humeur). Cette réaction est banale ; tout un chacun trouve d’abord des raisons extérieures à « ce qui ne va pas ». Par exemple, dans le cas présent de la patiente : « non, je ne suis pas déprimée… mais les résultats scolaires de notre fille sont une catastrophe… et puis, je ne supporte plus les reproches de ta mère… et oui, rien ne va au travail… ».

 3. Au moment d’une première dépression, certains antécédents orientent vers un trouble bipolaire

Au début du trouble bipolaire, faire la différence entre la dépression d’un trouble bipolaire et une dépression unipolaire est très important car les risques évolutifs et le traitement des deux maladies ne sont pas les mêmes.

Chez un patient qui fait une première dépression, quels antécédents orientent le médecin vers la possibilité d’un trouble bipolaire  ?

L’épisode révélateur du trouble bipolaire (TBP) est plus souvent une dépression qu’un épisode maniaque. Devant une première dépression, le médecin recherche systématiquement certains antécédents psychiatriques qui orientent vers la possibilité d’un TBP plutôt que vers une dépression unipolaire (dépression au sens habituel du terme) :
– âge précoce au moment de la première dépression (avant 20 ans) ;
– répétition des épisodes dépressifs à intervalles rapprochés ;
– dépression après un accouchement ;
– antécédent de tentative de suicide ;
– antécédent familial de trouble bipolaire ;
– antécédent familial de suicide.
Et aussi :
– réaction « anormale » à un traitement antidépresseur (efficacité médiocre ou, à l’inverse, « excès d’efficacité » de l’antidépresseur, c’est-à-dire virage rapide et brutal de l’humeur dépressive vers l’humeur maniaque).
Et surtout :
– mise en évidence a posteriori d’épisodes prolongés d’humeur excessive, en fait des épisodes hypomaniaques n’ayant pas alerté jusqu’alors.
La distinction entre la dépression d’un TBP et la dépression unipolaire est faite souvent avec retard (plus de 50 % des patients hospitalisés pour une dépression unipolaire sévère souffrent en fait d’un TBP non encore diagnostiqué). Or, le traitement d’une dépression du TBP est différent de celui d’une dépression unipolaire : il repose sur les médicaments stabilisateurs de l’humeur et non pas sur les antidépresseurs. Le retard dans la mise en œuvre d’un traitement stabilisateur de l’humeur est un facteur de gravité du TBP : à court terme (récidive des épisodes, développement des comorbidités) ; à moyen terme (retentissement familial et social) ; à long terme (épisodes plus fréquents et plus sévères).

4. Au moment d’une première dépression, le contraste avec un tempérament habituel « dynamique et enthousiaste » oriente vers un trouble bipolaire

Pour juger a posteriori le caractère pathologique d’un comportement « excessif » évocateur de périodes hypomaniaques (qui contraste avec l’état dépressif actuel), le médecin s’appuie sur le témoignage de l’entourage et sur les conséquences négatives du comportement.

Qu’est-ce qui, dans le comportement habituel d’une personne qui fait une dépression, alerte sur la possibilité de périodes hypomaniaques ?

Tous les tempéraments « dynamiques, enthousiastes, entreprenants » ne sont pas l’expression de comportements hypomaniaques d’un trouble bipolaire (TBP). Cependant, la survenue répétée de tels comportements dans l’histoire d’un patient déprimé conduit le médecin à rechercher a posteriori s’il ne s’agit pas en fait d’épisodes hypomaniaques négligés ou mal interprétés.
Pour estimer a posteriori le caractère pathologique d’une humeur excessive, le médecin s’appuie moins sur les dires du patient (qui le plus souvent sous-estime son trouble car l’état hypomaniaque est ressenti comme « agréable » voire « grisant »), que sur les éléments objectifs rapportés par l’entourage (dépenses inconsidérées, conduites à risque répétées, réduction du besoin de sommeil, changement dans le comportement sexuel).
Les patients bipolaires peuvent avoir un tempérament particulier, c’est-à-dire des traits de caractère qui les prédisposent au TBP (tempéraments cyclothymiques, hyperthymiques, dépressifs). Certains troubles modérés du comportement (souvent interprétés comme des traits de caractère), sont retrouvés dans les antécédents des patients avec une fréquence qui dépasse la simple coïncidence : troubles du comportement dans l’enfance et l’adolescence (hyperactivité, trouble oppositionnel compulsif, trouble des conduites), trouble cyclothymique (que l’on peut considérer comme une forme a minima de trouble bipolaire), personnalité « borderline ». Ces troubles du comportement qui précèdent le TBP deviennent des comorbidités du TBP.
Chez un patient avec un TBP, le contraste est spectaculaire entre les périodes de dépression et un comportement habituel facilement excessif (en fait des périodes hypomaniaques). En effet, les symptômes de l’hypomanie sont à l’inverse (en « miroir ») par rapport aux symptômes de la dépression :
– gaieté et jovialité excessives, survenant sans raison ;
– vision optimiste de la vie ;
– initiatives inconsidérées ;
– excitation verbale et physique ;
– perte du besoin de sommeil, résistance à la fatigue, hypersexualité.

5. L’effet « excessif » ou, à l’inverse, l’inefficacité d’un médicament antidépresseur oriente vers la possibilité d’un trouble bipolaire

Selon la Haute Autorité de santé (recommandations de 2009) : « les antidépresseurs sont à utiliser avec précaution et sous étroite surveillance en cas de dépression du trouble bipolaire, en raison du risque accru du comportement suicidaire et du risque de virage maniaque de l’humeur ».

Quels effets inhabituels d’un médicament antidépresseur indiquent qu’il s’agit peut-être de la dépression d’un trouble bipolaire et non pas d’une dépression « unipolaire » ?

Les médicaments antidépresseurs ne sont pas recommandés seuls et en première intention face à la dépression du TBP (bien qu’ils soient souvent utilisés) :
– chez certains patients, les antidépresseurs sont moins efficaces que les médicaments « stabilisateurs de l’humeur » (absence d’amélioration nette des symptômes dépressifs après 3 ou 4 semaines) ; on retrouve chez ces patients la notion de plusieurs essais d’antidépresseur sans effet notable ;
– chez d’autres patients, les antidépresseurs exposent à un risque de « virage » brutal des symptômes dépressifs vers les symptômes maniaques (le patient passe rapidement et brutalement d’un ralentissement psychique et physique à un état d’agitation et d’exaltation).
L’usage répété des antidépresseurs pourrait aggraver le TBP à long terme en favorisant une instabilité de l’humeur vers l’installation de variations  rapides de l’humeur (TBP à « cycles rapides »).
Au cours de la dépression unipolaire, les antidépresseurs agissent habituellement avec un délai de 2 à 4 semaines. Un « trop bel effet » de l’antidépresseur (effet très rapide, en quelques jours, avec virage des symptômes dépressifs vers une humeur excessive) doit alerter ; il peut s’agir en fait de la dépression d’un TBP. Dans cette situation, si elle se confirme, le médecin arrête l’antidépresseur et le remplace par un stabilisateur de l’humeur.
A l’inverse, la faible efficacité ou l’inefficacité de plusieurs antidépresseurs prescrits durant au moins 4 semaines (à la bonne dose et pris chaque jour) doit alerter et faire reconsidérer le traitement. Cette « résistance » des symptômes dépressifs doit, entre autres hypothèses, faire évoquer la possibilité d’un TBP.
Selon les recommandations professionnelles, si un antidépresseur est prescrit au cours du TBP, d’une part ce ne doit pas être seul, mais en étant associé à un « stabilisateur de l’humeur », et d’autre part ce doit être pour une durée limitée, 6 mois au maximum (alors que le stabilisateur de l’humeur est poursuivi durant des années pour prévenir les récidives). Certains médecins recommandent l’arrêt (progressif) de l’antidépresseur dès le retour à la normale de l’humeur.

6. Consulter un psychiatre dès les premières manifestations d’un trouble bipolaire est souhaitable

Dès le début d’un trouble bipolaire, une prise en charge en milieu psychiatrique est souhaitable : décision, choix et surveillance initiale du traitement stabilisateur de l’humeur ; psychothérapie et psychoéducation mises en œuvre dès l’amélioration de l’épisode révélateur (dépressif ou maniaque).

Qu’attendre d’une consultation spécialisée psychiatrique dès le stade de suspicion d’un trouble bipolaire  ?

Face à ce qui paraît être la dépression révélatrice d’un trouble bipolaire, prendre l’avis d’un psychiatre est très souhaitable pour plusieurs raisons :
– en l’absence d’épisodes hypomaniaques nets, l’affirmation du TBP peut être difficile et demander une phase d’observation prolongée ;
– faire la différence avec une dépression unipolaire, sans prendre trop de retard, est très important car le traitement de la dépression du TBP n’est pas le même que celui de la dépression unipolaire ;
– le retard au diagnostic (et au traitement) du TBP, souvent de plusieurs années (8 ans en moyenne !) aggrave le pronostic : à court terme (risque d’épisodes majeurs), à moyen terme (conséquences familiales et sociales rapidement installées), à long terme (épisodes dépressifs et maniaques rapprochés, de plus en plus difficiles à traiter).
D’autre part, la prise en charge optimale d’un patient avec un trouble bipolaire est pluridisciplinaire ; elle comporte non seulement un traitement médicamenteux (qui le plus souvent devra être ajusté au fil de l’évolution), mais aussi le recours à des méthodes non médicamenteuses mises en œuvre par des équipes spécialisées (psychoéducation, psychothérapies de divers types en particulier cognitivocomportementale ; accompagnement psychosocial).
Le patient récuse parfois, au début, la proposition de consulter un psychiatre. Dans ce cas, la capacité du médecin généraliste à prendre en charge ce type de situation intervient dans l’attitude à adopter :
– si la situation est simple et si le patient accepte le diagnostic de TBP, le médecin généraliste peut commencer le traitement par un médicament stabilisateur de l’humeur (quitte à prendre l’avis d’un psychiatre avec lequel il a l’habitude de travailler), et assurer une psychothérapie de soutien en attendant que le patient accepte de consulter un psychiatre ;
– si la situation est incertaine, grave, complexe, le médecin traitant gère au mieux la situation par des consultations rapprochées en attendant de convaincre le patient ; quitte à intervenir en urgence si nécessaire (dépression sévère, épisode maniaque aigu, risque de suicide), par une demande d’« hospitalisation sans consentement du patient ».

7. Signes d’alerte d’une éventuelle récidive de dépression

Au cours d’un trouble bipolaire, les signes d’alerte d’une nouvelle dépression sont souvent les mêmes à chaque fois chez un même patient. Avec l’expérience et avec l’aide des psychothérapies et de la psychoéducation, le patient et l’entourage apprennent à les reconnaître et à s’alerter sans tarder.

Quels signes avant-coureurs précèdent souvent au cours du trouble bipolaire une récidive de dépression ?

De manière générale ce qui alerte le patient (l’entourage, le médecin), devant la réapparition insidieuse des symptômes dépressifs (parfois  rapidement en quelques jours), c’est :
– l’absence de facteur déclenchant ou la disproportion entre l’importance du décalage dépressif de l’humeur et le caractère anodin du facteur supposé déclenchant ;
– le fait qu’un symptôme avait déjà été le signe d’alerte d’une dépression précédente.
Les signes d’alerte les plus fréquents sont les suivants :
– modification des rythmes du sommeil (ce peut être à la fois le signe d’alerte d’une récidive dépressive et son facteur déclenchant) :
– est-ce une difficulté à s’endormir à cause de préoccupations anxieuses ?
– est-ce un réveil matinal précoce caractéristique d’une dépression (idées tristes, fatigue d’emblée, difficultés à commencer la journée) ?
– fatigue inhabituelle et diminution d’efficacité au travail ; le caractère dispersé et mal organisé des actions professionnelles est lié à des difficultés intellectuelles d’attention et de concentration ; on a besoin de fournir plus d’effort (de lutter) pour faire les choses ;
– irritabilité, réactivité émotionnelle, susceptibilité exagérée, crises de colère, hypersensibilité aux difficultés banales de l’existence (la colère envers autrui est bien souvent la traduction du sentiment douloureux d’impuissance du patient déprimé à « être comme il voudrait » ou à « être comme les autres voudraient qu’il soit ») ;
– anxiété persistante, obsédante, sans raison véritable (crainte de l’avenir pour soi et pour les siens, peur de ne pas être « à la hauteur », blocages dans le fonctionnement quotidien) ;
– fluctuations de l’humeur de caractère excessif (intensité croissante, caractère envahissant, difficulté de contrôle par le patient) ; ces variations excessives de l’humeur donnent au patient l’impression d’être sur des montagnes russes (les hauts et les bas alternent de façon rapide et incontrôlable) ;
– modifications de l’appétit (diminution ou grignotages).

8. Une anxiété accompagne souvent la dépression

L’anxiété est un signe de gravité de la dépression : elle aggrave les symptômes de la dépression ; elle augmente la souffrance morale ; elle augmente le risque de suicide.

Comment se manifeste une anxiété au moment d’une dépression ?

Une anxiété accompagne très souvent une dépression (syndrome anxiodépressif). Les liens entre l’anxiété et la dépression sont étroits ; cependant l’anxiété ne doit pas être considérée comme un symptôme de la dépression mais comme un trouble mental associé.
L’anxiété, fréquente au cours de la dépression du TBP, est un facteur de gravité de la dépression ; une anxiété importante peut conduire à une certaine agitation (on parle alors de « dépression agitée » ou de « dépression anxieuse »).
L’anxiété augmente la souffrance morale de la dépression. Très souvent, la dépression fait coexister une absence d’élan vers le monde avec une vie intérieure tourmentée qui se traduit par une anxiété ou une angoisse. Les motifs d’inquiétude, qui ne manquent pas chez un patient déprimé, sont alors ressentis de manière exagérée : les soucis de la vie de famille, l’éducation des enfants, ce que vont penser les collègues de travail après une absence prolongée, les doutes sur la capacité de redevenir « comme avant » ou « mieux qu’avant » (parce qu’avant ça n’allait pas vraiment bien), sont autant de préoccupations qui peuvent au moment d’une dépression prendre une importance démesurée, et devenir obsédantes.
L’anxiété aggrave les symptômes spécifiquement dépressifs (tristesse, vision négative de soi et du monde, incapacité d’agir, etc.) ; elle augmente le risque de suicide.
L’angoisse est une anxiété intense avec peur intense, peur de mourir, manifestations physiques (palpitations, oppression thoracique, sueurs…).

9. Recourir à un autoquestionnaire de dépression

Recourir à un autoquestionnaire de dépression aide le patient (et l’entourage) à apprendre les signes d’alerte habituels et identifier les signes d’alerte personnels d’une récidive de dépression.

10. Le traitement de la dépression au cours du trouble bipolaire repose d’abord sur les médicaments « stabilisateurs de l’humeur » 

Au cours du trouble bipolaire, le traitement d’un épisode de dépression fait appel d’abord à un « stabilisateur de l’humeur » (lithium, anticonvulsivant, antipsychotique de 2e génération). Si nécessaire, le traitement peut être renforcé par un 2e stabilisateur de l’humeur ou par un antidépresseur.

Quel est le traitement habituel d’une dépression du trouble bipolaire ?

En l’absence de traitement, la durée d’un épisode de dépression est d’environ 6 mois. Sous l’effet du traitement stabilisateur de l’humeur, la diminution des symptômes de la dépression commence vers la 3e ou 4e semaine.
En l’absence de traitement préventif poursuivi au long cours, les épisodes de dépression ont tendance à se répéter de manière de plus en plus fréquente et de plus en plus intense.
Les médicaments dits « stabilisateurs de l’humeur » ont une efficacité spécifique bien démontrée dans le traitement du trouble bipolaire (TBP) ; que ce soit dans le traitement des épisodes aigus dépressifs ou maniaques, que ce soit au long cours pour prévenir la récidive des épisodes et prévenir le suicide.
Les « stabilisateurs de l’humeur » appartiennent à 3 familles :
– le lithium (utilisé presque uniquement au cours du TBP) ;
– certains anticonvulsivants (antiépileptiques) ;
– certains antipsychotiques (dits de 2e génération).
Le traitement de la dépression du TBP repose d’abord, en première intention, sur un stabilisateur de l’humeur choisi dans l’une ou l’autre des 3 familles ; le délai du début d’efficacité sur les symptômes de la dépression est habituellement de 3 ou 4 semaines. Après ce délai, en cas d’efficacité insuffisante et après une réévaluation de la situation, un 2e médicament peut être associé, soit un 2e stabilisateur de l’humeur, soit un antidépresseur.
Les antidépresseurs ne sont pas indiqués en première intention face à la dépression du TBP. Si un antidépresseur est utilisé chez un patient TBP, ce doit être avec certaines précautions :
– en association à un « stabilisateur de l’humeur » ;
– à doses modérées et pour une durée limitée (6 mois au maximum) ;
– en informant le patient d’un possible effet « excessif » (virage brutal des symptômes dépressifs vers les symptômes maniaques) devant faire arrêter aussitôt le médicament ;
– en faisant appel de préférence à un médicament de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (famille des ISRS).

11. Des habitudes de vie à remettre en place

Face à un début de nouvelle dépression, le rétablissement des habitudes de vie recommandées, associé au traitement stabilisateur de l’humeur, peut contribuer à stopper l’évolution vers un épisode dépressif majeur.

Quelles habitudes de vie sont recommandées au moment d’un état dépressif ?

Au début d’une dépression, certaines habitudes de vie associées au traitement stabilisateur de l’humeur peuvent contribuer à stabiliser l’humeur et à éviter l’installation d’une dépression sévère (ces mesures de vie quotidienne sont à adapter au contexte de vie et aux possibilités de chacun) :
– d’abord prendre chaque jour le traitement stabilisateur de l’humeur !
– se lever tous les jours à la même heure, ne pas veiller le soir ;
– organiser une activité physique quotidienne (du type marche rapide, 30 minutes par jour…) mais pas le soir ;
– écarter ou reporter les stress « inutiles » (gérer les stress) ;
– bénéficier d’un arrêt de travail en cas de stress professionnel excessif, (« casser le cercle vicieux » de la lutte anxieuse) ;
– arrêter l’alcool, les boissons caféinées, le café le soir ;
– reprendre ses activités habituelles de loisir et de plaisir ;
– ne pas s’isoler, solliciter des contacts sociaux, en particulier auprès des personnes bienveillantes ;
– prendre conseil auprès de son psychiatre.

12. Adjonction d’un médicament anxiolytique, si nécessaire

Au cours d’une dépression, un traitement anxiolytique peut être utile en plus du traitement stabilisateur de l’humeur. Il doit être employé avec des règles strictes de durée et de dose (pas plus de 3 semaines, augmentation progressive de la dose) afin d’éviter le risque de dépendance.

Qu’attendre du recours à un médicament anxiolytique au moment d’une dépression ?

Un traitement purement symptomatique de l’anxiété, en plus du traitement stabilisateur de l’humeur, peut avoir une fonction importante lors des phases aiguës du trouble bipolaire (TBP). En effet, des symptômes comme l’insomnie ou l’anxiété favorisent la déstabilisation du TBP et peuvent rendre l’évolution de l’épisode plus difficile, notamment en diminuant la réponse au traitement.
Un traitement anxiolytique peut apaiser rapidement une symptomatologie douloureuse et invalidante (« je me fais sans cesse du souci, je ne le supporte plus ») ; il peut aussi augmenter l’efficacité du traitement stabilisateur de l’humeur et diminuer ainsi la durée de l’épisode.
Certains anxiolytiques (les benzodiazépines) pouvant entraîner une dépendance, voire une addiction doivent être employés de façon ponctuelle, toujours limitée dans le temps (moins de 3 semaines en première intention) pour éviter l’installation d’une dépendance.
Chez les personnes âgées, ces médicaments nécessitent des précautions d’emploi supplémentaires du fait du risque cognitif (troubles de la mémoire, désorientation temporo-spatiale).

13. Signes de gravité d’une dépression faisant envisager une hospitalisation

Au moment d’une dépression, l’intensité des symptômes, la présence d’idées de suicide, l’isolement, peuvent justifier une hospitalisation afin d’assurer une prise en charge et une mise en sécurité optimales du patient.

Quels signes de gravité d’une dépression doivent conduire sinon à une hospitalisation, du moins à une surveillance rapprochée ?

Devant un épisode dépressif, plusieurs éléments doivent faire envisager une hospitalisation :
– l’intensité des symptômes, notamment de la douleur morale, ainsi que les conséquences fonctionnelles. Devant un tableau de dépression très intense, associée à une incapacité à assumer ses activités quotidiennes personnelles et professionnelles (par exemple à cause du ralentissement), il faut envisager une hospitalisation qui permettra de mettre le patient à distance des soucis quotidiens tout en le protégeant ;
– la présence d’idées de mort, voire d’idées de suicide, d’autant plus quand la personne a des antécédents personnels ou familiaux de tentative de suicide. Le suicide, risque majeur des épisodes dépressifs, doit être prévenu par une surveillance constante et stricte qui nécessite le plus souvent une hospitalisation (il n’existe pas de « risque zéro ») ;
– l’isolement social et familial ou la mauvaise qualité du soutien apporté par l’entourage (qui, par exemple, n’accepte pas la dépression et donc n’accepte pas de contribuer à la prise en charge du patient).
De façon moins catégorique, une maladie associée au TBP (trouble de la personnalité, addiction, maladie somatique), rendant difficile la prise en charge, peut conduire à une hospitalisation afin d’ajuster le traitement dans les meilleures conditions d’efficacité et de sécurité.